Utilisation de modalités de surveillance multiples pour évaluer l’épidémiologie de l’infection à Streptococcus pneumoniae au Bangladesh

L’enquête démographique et de santé du Bangladesh a identifié la pneumonie comme la principale cause de mortalité infantile Par l’extrapolation des taux de mortalité dans l’enquête au Bangladesh population, il a été estimé que ~, enfants & gt; mois et & lt; Chaque année, au Bangladesh, une pneumonie est à l’origine d’une vaste gamme de sérotypes pneumococciques menant à l’hospitalisation et à la pneumonie. La surveillance communautaire en milieu urbain a démontré que la maladie invasive à pneumocoques IPD est une cause majeure d’hospitalisation pédiatrique. commune dans la communauté La surveillance communautaire rurale a démontré que les MII graves sont courantes dans les zones rurales. Ensemble, ces données confirment l’importance de la prévention des maladies pneumococciques pour la santé de l’enfant au Bangladesh et, par conséquent, le bénéfice potentiel d’un traitement efficace. vaccin

Les pneumococcies font environ un million de morts chez les enfants chaque année Les vaccins antipneumococciques conjugués Les PCV réduisent l’incidence des infections pneumococciques invasives IPD et, comme l’a montré une étude en Gambie, la mortalité infantile Cependant, la décision d’adopter de nouveaux vaccins Elle est généralement effectuée au niveau des pays et repose sur divers facteurs, y compris le fardeau local de la maladie et le coût et la rentabilité du vaccin. Les données au niveau des pays sont importantes car la charge de morbidité pneumococcique varie selon la géographie ; De plus, les sérotypes responsables de la majorité des cas de pneumococcie peuvent différer [et] être influencés par des facteurs tels que le surpeuplement, la qualité de l’air, la malnutrition et la prévalence de l’infection par le VIH. Cette étude devrait permettre de comparer le fardeau de la maladie parmi les enfants vaccinés à celui des enfants non vaccinés. Cependant, les études de sonde nécessitent des années de conduite et coûtent très cher dans chaque pays. résume les résultats de diverses activités de surveillance au Bangladesh, qui, prises ensemble, permettent de comprendre le poids de la maladie pneumococcique

Enquête Démographique et de Santé au Bangladesh

L’enquête démographique et de santé du Bangladesh est une série d’enquêtes représentatives nationales visant à obtenir des indicateurs de base du progrès social, y compris celui de la santé infantile, au Bangladesh. Le recensement du Bangladesh divise le pays en zones de dénombrement séparées, classées soit urbaines, soit urbaines. rural L’enquête démographique et de santé du Bangladesh a sélectionné au hasard des zones de dénombrement urbaines et rurales de l’ensemble du pays pour mener des entretiens. Tous les ménages des zones de dénombrement sélectionnées ont été sélectionnés et un échantillon systématique de ménages a été sélectionné. visité chacun des ménages sélectionnés et administré une série de questionnaires Si un enfant & lt; Les intervieweurs ont fait une autopsie verbale, c’est-à-dire une série de questions sur les symptômes vécus par l’enfant avant la mort. Les maladies respiratoires aiguës étaient une cause de décès si l’enfant avait une toux a commencé au moins jusqu’à la veille de la mort et si au moins les symptômes suivants ont été signalés: respiration bruyante, stridor, grognement, respiration sifflante, éruption nasale ou trachéostomie. assigné si l’enfant a eu de la difficulté à respirer ou à respirer rapidement au moins un jour avant le décès et au moins des symptômes spécifiques énumérés ci-dessus Les décès néonataux, durant le premier mois de vie, ne sont généralement pas dus à une pneumococcie. L’enquête démographique et de santé du Bangladesh estime que% des enfants nés au Bangladesh meurent Après leur deuxième mois de vie et leur cinquième anniversaire Parmi ces décès post-néonatals,% sont attribués uniquement à une infection aiguë des voies respiratoires Un pourcentage supplémentaire des décès est attribué à une combinaison de maladies respiratoires aiguës et de diarrhée. à «possible infection grave» Si la moitié des décès dus à une maladie respiratoire aiguë et à la diarrhée ne se seraient pas produits si la maladie respiratoire avait été évitée et si un tiers des infections graves possibles avait été causé par un agent pathogène respiratoire, alors % des décès post-néonatals chez les enfants & lt; Selon ces hypothèses, on peut estimer que tous les enfants nés au Bangladesh qui survivent à la période néonatale meurent de pneumonie avant leur cinquième anniversaire. La population du Bangladesh a été estimée à un million . Un taux estimé de mortalité par naissance post-natale signifie que des enfants sont morts d’une maladie respiratoire aiguë post-néonatale au Bangladesh. L’Enquête Démographique et de Santé du Bangladesh est importante parce qu’elle est un échantillon représentatif du pays entier et peut donc être utilisée pour modéliser les taux nationaux et transcender les perspectives d’un seul établissement ou d’une seule région. L’enquête illustre de manière convaincante la contribution des maladies respiratoires à la mortalité infantile Au Bangladesh, Streptococcus pneumoniae est également une cause majeure de méningite bactérienne aiguë L’utilisation de la méthode de l’autopsie verbale rend plus difficile l’évaluation de la mortalité infantile. De plus, comme les symptômes et les décès des enfants ne se produisent pas sous surveillance médicale et qu’aucune autopsie chirurgicale n’est pratiquée, il reste des symptômes résiduels. De plus, le signalement des antécédents de symptômes par les survivants ne fournit pas d’informations sur les infections pathogènes associées au décès de l’enfant. Néanmoins, le fardeau potentiel de pneumococcie évitable grâce à une stratégie d’immunisation efficace est encore plus important lorsque la méningite est également considéré

Surveillance hospitalière

La surveillance hospitalière des pneumococcies a été initiée dans les hôpitaux du Bangladesh en mai. Ces hôpitaux comprenaient à la fois des institutions gouvernementales et privées et comprenaient les plus grands hôpitaux pédiatriques de Dhaka, la capitale, et Chittagong, la deuxième plus grande ville du Bangladesh. étaient & lt; ans, qui répondaient à une définition de cas clinique de pneumonie, de méningite ou de maladie très grave et chez qui des échantillons de sang ou de liquide céphalorachidien étaient prélevés pour la culture ont été inscrits et suivis jusqu’à la sortie de l’hôpital. Les laboratoires de microbiologie de chacun des hôpitaux ont été formés pour effectuer des cultures de sang et de liquide céphalo-rachidien et ont été supervisés par un microbiologiste expérimenté. De mai à mars, les enfants répondaient aux critères cliniques d’inscription, les enfants étaient inscrits et les enfants étaient pneumococciques. Les activités de surveillance en milieu hospitalier contribuent à la surveillance des maladies à pneumocoques en premier lieu: les enfants hospitalisés et inscrits répondant à la définition de cas de pneumonie, les enfants inscrits répondant à la définition de cas de pneumonie grave et les enfants enrôlés. les enfants répondant à la définition de cas de pneumonie très sévère démontrent que la pneumonie est une co Les taux de létalité parmi les enfants hospitalisés étaient de% pour la pneumonie,% pour la pneumonie sévère, et% pour la pneumonie très sévère , renforçant ainsi l’enquête démographique et de santé du Bangladesh trouvant que la pneumonie est une cause commune de décès chez les jeunes enfants, même parmi ceux qui atteignent l’hôpital Bien que la méningite puisse être un syndrome moins fréquent que la pneumonie, la surveillance hospitalière a démontré que la méningite à pneumocoque est associée à un taux de létalité particulièrement élevé%; AN, données non publiées La surveillance en milieu hospitalier engage des médecins seniors respectés des principales institutions du pays qui sont des leaders d’opinion influents pour l’introduction des vaccins dans le pays et sont ceux à qui les décideurs gouvernementaux s’adressent souvent pour obtenir des conseils. Dans les hôpitaux pédiatriques du Bangladesh, l’infection pneumococcique peut être identifiée lorsqu’elle est recherchée. La surveillance hospitalière est également une source importante d’isolats pneumococciques pour la caractérisation de la distribution locale des sérotypes et des profils de résistance aux antimicrobiens associés aux pneumococcies sévères au Bangladesh. La principale limitation de la surveillance hospitalière pour les pneumococcies est que de nombreux jeunes enfants atteints de maladie grave n’ont pas accès aux hôpitaux ou ne se font pas soigner . Selon l’enquête démographique et sanitaire du Bangladesh, les enfants vivant dans le% le plus riche des ménages en B angladesh étaient plus susceptibles de recevoir des soins pour les symptômes d’une maladie respiratoire aiguë dans un établissement de santé ou par un prestataire médicalement qualifié, par rapport aux enfants vivant dans le% le plus pauvre des ménages Ainsi, les cas de pneumococcie dans les hôpitaux au Bangladesh sont susceptibles de sous-représenter systématiquement les cas de pneumococcie parmi les segments de la population susceptibles de supporter la charge de morbidité la plus importante. Une deuxième limitation est que l’hémoculture est une méthode insensible au diagnostic de pneumonie pneumococcique , et qu’elle sous-estime nettement Cette sous-estimation est aggravée par le grand nombre de patients chez qui un échantillon d’hémoculture n’est pas prélevé. De plus, les sérotypes d’isolats d’hémocultures peuvent ne pas être représentatifs des isolats responsables de pneumonie. , puisque seulement une fraction du pneumocoque qui cause le pneumo Cependant, la surveillance hospitalière a montré que le pneumocoque est fréquemment associé à des cas de pneumonie dans les hôpitaux du Bangladesh. En outre, il a été utilisé pour identifier les sérotypes de S pneumoniae associés à une maladie grave et aux tendances des antimicrobiens. résistance , contribuant ainsi à une meilleure compréhension de la charge de morbidité pneumococcique et de ses caractéristiques

Surveillance communautaire urbaine

La surveillance communautaire des pneumocoques dans le quartier de Kamalapur à Dhaka, au Bangladesh, a été décrite récemment Kamalapur est une communauté à faible revenu et densément peuplée. La communauté était divisée en groupes de ménages; de ces groupes de ménages ont été choisis au hasard pour participer à la surveillance Dans chaque groupe de ménages sélectionnés, les travailleurs de terrain ont identifié les ménages avec des enfants. ans et les a invités à participer à la surveillance en avril, ~ enfants & lt; Chaque semaine, des enquêteurs ont visité chaque ménage participant et, à l’aide d’un questionnaire standardisé pour chaque enfant, ont demandé quels étaient les signes de maladie pour chaque jour de la semaine depuis la dernière visite. fièvre mesurée ou rapportée; respiration rapide, laborieuse ou bruyante; léthargie; cyanose; incapacité de boire; Les enfants ont été dirigés vers la clinique de santé s’ils présentaient des symptômes mineurs ou des signes de maladie, y compris la toux, le nez qui coule, ou le nez qui coule. mal de gorge, douleurs musculaires ou articulaires, frissons, maux de tête, irritabilité, diminution de l’activité ou vomissements Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des enfants référés ont été encouragés à amener les enfants à la clinique si un enfant contractait une maladie Le médecin n’a pas consulté Toutes les évaluations cliniques ont été effectuées systématiquement, sans frais pour le patient, par des médecins formés au protocole d’étude pour la prise en charge de la pneumonie. Les médecins ont effectué un examen standardisé et prélevé des échantillons de sang répondant aux critères cliniques de la pneumonie. , septicémie, méningite, otite moyenne, fièvre sans signes localisés ou infection des voies respiratoires supérieures D’avril à mars, un total d’enfants répondaient aux critères de suspicion de PI Des échantillons de culture sanguine de volume suffisant ont été obtenus auprès de% de ces enfants, et% d’échantillons ont développé un pneumocoque. Ces résultats se traduisent par des épisodes de PID par année d’observation. les échantillons avec des isolats pneumococciques,% avaient des sérotypes inclus dans le PCV-validé actuellement commercialisé,% avaient des sérotypes inclus dans le PCV -valent testé en Gambie,% avaient des serotypes inclus dans le PCV-valent expérimental GlaxoSmithKline, et% avaient des serotypes inclus dans Wyeth -valent PCV L’incidence des IPD due aux sérotypes vaccinaux variait de à épisodes par, enfants-années d’observation, en fonction de la table de vaccination

Tableau View largeTélécharger slideIncidence de la maladie pneumococcique invasive dans les zones urbaines de Kamalapur, Dhaka Avril -Mars, et Mirzapur rural Juillet -juin, BangladeshTable View largeTélécharger slideIncidence de la maladie invasive pneumococcique dans les zones urbaines Kamalapur, Dhaka Avril -Mars, et Mirzapur rural Juillet -June, BangladeshLorsque stricte les définitions de cas ont été utilisées pour les diagnostics médicaux, le diagnostic final le plus commun pour les enfants dont les résultats de culture sanguine étaient positifs était l’infection des voies respiratoires supérieures%, suivi de pneumonie.% La définition de cas de pneumonie plus commune mais moins spécifique L’algorithme de gestion intégrée des maladies infantiles classe tout enfant souffrant de tachypnée et de toux ou de difficultés respiratoires comme ayant une pneumonie Lorsque cette définition plus commune mais moins spécifique de la pneumonie a été utilisée,% des enfants de Kamalapur atteints de PI avaient une pneumonie. La surveillance basée sur la base contribue à la compréhension de Premièrement, à Kamalapur, l’incidence de la MPI due à des sérotypes valvulaires du VPC était semblable à l’incidence définie par l’utilisation de critères cliniques et de méthodes microbiologiques similaires en Gambie et d’épisodes par année-enfant, respectivement, où l’introduction de le PCV -valent entraîné un% de réduction de la mortalité chez les enfants qui avaient reçu le vaccin Deuxièmement, la surveillance urbaine a démontré que la gamme de syndromes cliniques causés par le pneumocoque est plus large que la pneumonie, la septicémie et la méningite la surveillance urbaine a démontré que les sérotypes identifiés dans la communauté étaient différents des sérotypes isolés dans les hôpitaux. Cependant, il existe d’importantes limites qui limitent la représentativité de la surveillance communautaire urbaine. D’abord, avec une surveillance active, les enfants présentant des syndromes compatibles avec les IPD sont identifiés. recevoir un traitement précoce Ainsi, le cours normal de la maladie, comme il serait connu par les enfants les plus touchés au Bangladesh, peut être modifié, et l’incidence des manifestations plus graves de l’infection peut être sous-représentée Deuxièmement, parce que la culture du sang est une méthodologie insensible pour l’identification des pathogènes respiratoires bactériennes, des mesures de l’incidence Troisièmement, le site de la surveillance urbaine était une seule zone géographiquement restreinte qui peut ne pas être largement représentative de la maladie pneumococcique au Bangladesh. En effet, bien que la proportion ait été augmentant chaque année, une minorité d’enfants au Bangladesh vivent actuellement dans les zones urbaines

Surveillance communautaire rurale

Mirzapur est un sous-district essentiellement rural situé à km au nord de Dhaka. La surveillance des maladies pneumococciques a été ajoutée à un projet d’intervention néonatale dans les syndicats de Mirzapur, début juillet. Soixante-douze agents de santé effectuaient des visites hebdomadaires aux ménages avec enfants. Les enfants qui ont présenté des taux respiratoires élevés et des difficultés respiratoires, des difficultés respiratoires, une altération de la conscience ou une forte fièvre et une raideur de la nuque ou une altération du niveau de conscience ont été référés par les agents de terrain à l’hôpital Kumudini à Mirzapur pour l’évaluation Le temps de voyage à l’hôpital de Kumudini variait de min à h, en fonction de l’emplacement d’un village spécifique Les médecins hospitaliers évaluaient les enfants référés qui venaient à l’hôpital et ordonnaient la collecte d’échantillons de sang et / ou de LCR pour la culture. Les médecins de l’étude ont classé les patients admis et, à partir de mars, ont recommandé une hémoculture pour les patients ambulatoires répondant aux définitions de PneumoADIP pour pneumonie, pneumonie grave, méningite ou maladie très grave De juillet à juin, village les travailleurs de la santé ont identifié des cas possibles de pneumonie grave ou de méningite chez l’enfant sous surveillance et renvoyé les enfants à l’hôpital de Kumudini; Taux d’hospitalisation par enfant-années pour pneumonie, pneumonie grave, pneumonie très grave, méningite et pour maladie très grave S pneumoniae a été isolé à partir d’échantillons de sang ou de liquide céphalorachidien de patients hospitalisés et de patients ambulatoires. L’incidence de l’hospitalisation due à la PI correspond à des épisodes par année-enfant; L’incidence globale des IPD chez les patients hospitalisés et les patients ambulatoires était des épisodes par année-enfant L’incidence des IPD due aux sérotypes vaccinaux variait de à des épisodes par enfant-années d’observation, en fonction de la table vaccinale. 75% de la population bangladaise vit dans les zones rurales , et la surveillance communautaire démontre que la maladie pulmonaire grave sévit dans les zones rurales. La surveillance rurale montre également que moins de … approche de surveillance intensive, dans laquelle les patients doivent parcourir une distance considérable pour un établissement de santé pour évaluation, produit une plus faible incidence mesurée de PI, mais que les patients identifiés sont plus susceptibles d’avoir besoin d’hospitalisation et de méningite. inclure le fait que, à ce jour, seuls quelques sérotypes ont été identifiés De plus, la faible sensibilité de l’hémoculture pour les maladies respiratoires pneumococciques et la décision d’une proportion importante de la population de surveillance de refuser le transfert à l’hôpital Kumudini lorsque recommandé par le travailleur de terrain peuvent avoir sous-estimé le fardeau de la pneumococcie.

Vue d’ensemble

mais l’incidence des maladies associées au pneumocoque identifiées dans plusieurs autres sites renforce le fait que l’incidence élevée de la maladie à Kamalapur n’est pas une anomalie. L’incidence plus élevée de PI identifiée dans la surveillance de Kamalapur n’a pas été trouvée dans la surveillance de Mirzapur, considérant que la méningite pneumococcique n’a pas été observée à Kamalapur, peut-être en raison d’un aiguillage rapide et d’un traitement précoce, mais a été fréquemment observée à Mirzapur et dans les hôpitaux. Les souches de pneumocoque incluses dans les PCV disponibles n’ont pas encore été déterminées au Bangladesh Dans un essai PCV en Gambie, les enfants ayant reçu le PCV -valent avaient une réduction de% de pneumonie confirmée par radiographie Cependant, la distribution des sérotypes pneumococciques identifiés au Bangladesh est quelque peu différent de la distribution r En outre, les sérotypes isolés chez les enfants lors de la surveillance communautaire en milieu urbain diffèrent des sérotypes isolés lors de la surveillance hospitalière, et les sérotypes isolés chez les enfants atteints de pneumonie diffèrent de ceux isolés chez les enfants atteints de méningite . Le pneumocoque provoque plus souvent la pneumonie que la méningite, mais le taux de létalité associé à la méningite est beaucoup plus élevé que celui associé à la pneumonie . Chez les enfants hospitalisés atteints de pneumonie, la proportion d’isolats couverts par les PCV à celle trouvée lors de la surveillance communautaire urbaine% et%, respectivement, pour le PCV -valent; % et%, respectivement, pour le PCV -valent Combinés à l’expérience d’autres pays, ces données du Bangladesh suggèrent qu’un vaccin efficace contre les sérotypes pneumococciques communément associés aux IPD au Bangladesh aurait un impact substantiel sur la réduction de la mortalité infantile. La question fréquemment posée par les décideurs est de savoir quel impact l’introduction d’un PCV aurait sur la mortalité infantile. L’approche la plus directe pour répondre à cette question serait un essai contrôlé randomisé de taille suffisante pour démontrer l’impact. Cette approche nécessite toutefois des années de planification. , mise en œuvre et analyse des données et risque ainsi de retarder l’introduction d’une intervention efficace susceptible de réduire substantiellement la morbidité et la mortalité infantiles. Une approche alternative serait d’introduire un PCV dès que possible grâce à ses succès remarquables dans d’autres populations et les nombreuses preuves de la propagation de la maladie pneumococcique au Bangladesh, L’efficacité du vaccin pourrait être évaluée en poursuivant la surveillance actuelle et en surveillant les changements dans l’incidence et la distribution du sérotype de la MPI. En outre, des études de cas-témoins pourraient être utilisées pour estimer l’efficacité du vaccin en ce qui concerne les vaccins. Ces résultats pourraient être combinés avec des informations sur les causes de décès recueillies au moyen d’autopsies verbales dans l’enquête démographique et de santé du Bangladesh, afin d’estimer la réduction de la mortalité. Une troisième question reste sans réponse: le degré de variation des sérotypes pneumococciques? La surveillance hospitalière a montré une différence dans les sérotypes de souches isolées au cours de l’activité de surveillance actuelle, par rapport à celles isolées il y a des années, y compris l’émergence d’un sérotype de souche non vaccinale comme sérotype le plus communément isolé. que, après l’introduction d’un eff l’incidence des infections à pneumocoque due aux sérotypes non vaccinaux augmente, bien que le bénéfice net de la vaccination reste substantiel Ainsi, une surveillance continue pour surveiller ces tendances est essentielle. Les multiples activités de surveillance soulignent l’importance de l’infection pneumococcique parmi les problèmes de santé publique. Les résultats d’une seule activité de surveillance auraient fourni une image incomplète et peut-être non représentative de la pneumococcie au Bangladesh. Les résultats des multiples activités de surveillance fournissent des preuves scientifiques convaincantes que la maladie pneumococcique provoque une morbidité et une mortalité infantiles importantes, et ils indiquent l’avantage potentiel d’un vaccin efficace Le coût de production actuel du PCV nécessite des subventions pour la vaccination, afin d’atteindre les zones pauvres comme le Bangladesh et d’autres zones à faible revenu. Il est important que les PCV soient introduits dans les zones à multiples facettes. activités de surveillance, comme celles du Bangladesh, afin que l’adoption et l’efficacité d’un PCV puissent être systématiquement mesurées et définies. Ces données devraient avoir un impact dramatique sur les décisions politiques régionales d’acheter le PCV et de l’incorporer dans les programmes de vaccination systématique des nourrissons.

Remerciements

Soutien financier PneumoADIP de l’école de santé publique John Hopkins Bloomberg de l’Alliance GAVI et l’Initiative Hib et le gouvernement du Bangladesh à travers le projet de santé améliorée pour les pauvres: santé, nutrition et population Parrainage de soutien Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Coordonné Surveillance et détection des pneumococcies et des infections à Hib dans les pays en développement », sponsorisé par PneumoADIP de l’Alliance GAVI de l’école de santé publique Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, Maryland Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits