Une grappe de cas de kératite à Mycobacterium szulgai survenue après une kératomileusie in situ assistée par laser

Kératomileusis in situ assistée par laser LASIK est une procédure ophtalmique récemment développée Lorsque les patients ont développé une kératite causée par Mycobacterium szulgai après avoir subi une chirurgie LASIK, nous avons mené une étude de cohorte rétrospective de toutes les procédures LASIK effectuées à Scott & amp; Sept patients présentaient des symptômes et des signes compatibles, parmi lesquels M kozatite M szulgai a été confirmée Cinq cas se sont déclarés chez des patients opérés par le médecin A et aucun cas n’a été rapporté par le médecin B ; % Intervalle de confiance, -; P = Docteur A avait des seringues réfrigérées de solution saline dans la glace pour le lavage peropératoire – le seul facteur qui différenciait les procédures des chirurgiens Cultures d’échantillons du drain de la machine à la source de la glace identifié M szulgai; la souche était identique aux isolats récupérés de tous les cas confirmés et différait des souches M szulgai standard, comme déterminé par électrophorèse en champ pulsé. La contamination peropératoire de l’eau glacée a apparemment conduit à la kératite M szulgai chez ces patients.

Kératomileusis in situ assistée par laser Le LASIK a été introduit en tant que variation de la kératectomie photoréfractive PRK , et il a été rapporté pour être sûr et efficace pour corriger la myopie élevée et l’astigmatisme myopique [, -], bas à myopie modérée , hypermétropie et irrégularités cornéennes Le LASIK est rapidement devenu la procédure de chirurgie réfractive la plus populaire pour de nombreux troubles Dans un sondage auprès des ophtalmologistes, il a été considéré comme le traitement de choix pour une faible myopie par% des répondants La myopie modérée en% et la myopie élevée en% Le nombre de répondants ayant effectué ⩾ des procédures LASIK par mois a augmenté de% en à% en Une société d’étude de marché a estimé que des millions de procédures LASIK ont été réalisées aux États-Unis. Le coût total estimatif des interventions effectuées était de $ milliards La procédure LASIK utilise un microkératome pour créer un volet d’épaisseur partielle dans le centre. partie de la cornée, suivie d’une ablation laser à une profondeur précise du lit stromal exposé et remplacement du volet sus-jacent La procédure est réalisée dans des conditions propres et non stériles dans une suite laser spécialement exciméeLe lavage oculaire est très important pour enlever les débris Certains praticiens ont préconisé l’utilisation d’une solution saline équilibrée saline stérile réfrigérée à la place de la solution saline à température ambiante à cette fin. L’utilisation d’un lavage au sérum physiologique a été proposée pour réduire le risque de contamination. développement d’une kératite lamellaire DLK postopératoire diffuse et peut permettre une ablation plus précise de la base cornéenne De même, un groupe de chercheurs a recommandé l’utilisation d’un lavage refroidi pour réduire le trouble cornéen après PRK Les infections post-LASIK sont apparemment rares. rapportés en% des procédures en série impliquées et procédures Cas de kératite infectieuse, corne Des cas d’abcès et / ou d’endophtalmie ont été signalés, causés par Streptococcus pneumoniae , Streptococcus du groupe viridans , Staphylococcus aureus [, -], Staphylococcus epidermidis , Pseudomonas aeruginosa , Nocardia asteroides [, ], Mycobacterium chelonae , Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium kansasii , autres espèces mycobactériennes atypiques , Candida albicans , espèces de Fusarium [,,], Aspergillus flavus , Acremonium species , Curvularia espèces , espèces de Scedosporium , et espèces d’Acanthamoeba , ainsi que les complications infectieuses négatives pour la culture [,,,,] Les sources de la plupart des infections post-LASIK n’ont pas été bien étudiées. surface de la peau ou de la conjonctive et contaminants particulaires en suspension dans l’air Contamination de l’équipement chirurgical, du laser ou de l’anesthésique ou du liquide de lavage solutions possible Contamination postchirurgicale par eau ou par voie aérienne des particules pendant la convalescence ont été rapportées ailleurs , de même qu’une infection liée à l’utilisation de corticostéroïdes topiques pour traiter la DLK après LASIK

Contexte

LASIK a d’abord été réalisée à Scott & amp; White Clinic Temple, TX en juin par un médecin ophtalmologiste de haut niveau A qui avait reçu une formation pratique dans la procédure par un chirurgien local respecté qui avait effectué de nombreuses procédures LASIK En août, le médecin A a été rejoint par un nouveau médecin ophtalmologiste B , qui avait été formé à l’utilisation du LASIK pendant son stage. En septembre, le docteur A a réévalué l’un de ses premiers patients LASIK à cause de la douleur, des déchirures et de l’inflammation de l’œil gauche, survenue près de Nuance cornéenne et inclusion blanchâtre intracornéale Un écouvillon stérile de la surface cornéenne a été envoyé à notre laboratoire de microbiologie pour culture, qui a donné des espèces de Staphylococcus coagulase négative. Sur la base de ces résultats, le patient a d’abord été traité avec de la tobramycine et des gouttes de dexaméthasone. le même spécimen a donné une seule colonie d’espèces de Curvularia en culture, à quel moment l’administration de gouttes de dexaméthasone était di L’inflammation ne s’est pas améliorée, et le lambeau cornéen a été soulevé. Un raclage de la base cornéenne exposée a été obtenu pour la culture. Des cultures bactériennes à acidité rapide ont produit une bactérie acido-résistante scotochromogène acido-résistante qui a été identifiée plus tard. comme Mycobacterium szulgai

Figure Vue largeDownload slide Apparence clinique typique de Mycobacterium szulgai kératite après un cas de kératomileusis in situ assisté au laser Un infiltrat cornéen blanc pelucheux est présent dans la partie inférolatérale de la flèche de l’œil droit La petite zone blanchâtre sur la partie latérale de la pupille est une réflexion lumineuse. a été obtenue avant que le lit cornéen ait été gratté pour la cultureFigure Vue largeTélécharger la lameApparence clinique typique de Mycobacterium szulgai kératite après un cas de kératomileusis in situ assisté au laser Un infiltrat cornéen blanc pelucheux est présent dans la partie inférolatérale de la flèche de l’œil droit. La photographie a été obtenue avant que le lit cornéen ait été gratté pour la culture. Le médecin a rappelé tous les patients qu’il avait traités avec LASIK pour une réévaluation détaillée et a notifié le bureau de contrôle des infections. Il a identifié d’autres patients avec des lésions similaires. Il a cessé d’effectuer des procédures LASIK en octobre, lorsque des cultures de raclures cornéennes obtenues à partir d’un deuxième patient ont aussi produit M szulgai. Nos spécialistes de la lutte contre les infections ont relevé des sources possibles de contamination mycobactérienne, y compris un évent d’échappement en autoclave. dans la salle de laser et une machine à glace qui était la source de la glace utilisée pour refroidir la solution de lavage salin pendant les procédures Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective de tous les patients qui ont subi une procédure LASIK pendant la période de Juin à Octobre

Méthodes

Définition du cas Un «cas probable» a été défini comme l’apparition d’infiltrats blanchâtres intracornéens nummulaires avec ou sans douleur, déchirure ou réaction inflammatoire dans l’œil d’un patient ayant subi la procédure LASIK dans notre établissement durant la période de juin à octobre. Le patient avec un «cas confirmé» était un patient probable chez qui une culture d’un échantillon cornéen a produit M szulgaiCase De novembre à mars, tous les patients ayant subi des procédures LASIK pendant la période d’étude à l’établissement ont été évalués à plusieurs reprises Tous les patients ont été interrogés sur les symptômes inflammatoires, comme la douleur, la rougeur ou la déchirure, et des examens à la lampe à fente ont été effectués pour identifier les troubles de la cornée, les inclusions ou d’autres processus inflammatoires.Epidémiologie Les procédures et techniques utilisées par les chirurgiens et leurs assistants ont été revues Une liste complète des cas de toutes les procédures LASIK a été compilée par utilisation des carnets de chirurgie Les données concernant les caractéristiques cliniques de chaque patient ont été obtenues, incluant l’âge, le sexe et la race de chaque patient, ainsi que la date de la procédure LASIK, la place dans la séquence de la chirurgie LASIK pour la journée, et Les échantillons environnementaux ont été obtenus de toutes les sources d’eau potentielles, y compris la machine à glace / eau, les flacons disponibles de solutions topiques d’anesthésie et de lavage, les brosses utilisées pour nettoyer l’équipement chirurgical et l’évent du stérilisateur d’un autoclave situé à la salle dans laquelle les procédures ont été effectuées Nous avons obtenu des tampons de la sortie d’eau et des becs de sortie de glace et le drain de la machine à glace utilisée comme source de glace pour les procédures du docteur A. Les écouvillons et brosses ont été placés dans des mL de sérum , le chocolat, MacConkey, et les géloses Lowenstein-Jensen BBL Microbiology Systems et dans une bouteille de processus MB / BacT Organon Teknika Ice était col Des échantillons de solutions anesthésiques ont été inoculés, déposés sur chaque flacon disponible, sur le milieu solide susmentionné. Les cultures de gélose bactérienne ont été incubées à ° C. Les tubes à essai inclinés avec gélose Lowenstein-Jensen ont été incubés à ° C pendant des semaines ou jusqu’à ce qu’ils produisent des organismes. Les bouteilles MB / BacT Process ont été incubées dans le cabinet MB / BacT à ° C pendant des semaines ou jusqu’à Les isolats mycobactériens ont été envoyés à un laboratoire de référence en mycobactériologie University of Texas Health Science Center, Tyler pour une identification plus poussée, des tests de susceptibilité et des électrophorèses sur gel en champ pulsé Méthodes statistiques Le programme Statcalc dans le logiciel EpiInfo Centers for Disease Le contrôle et la prévention ont été utilisés pour effectuer les analyses statistiques, y compris le test exact de Fisher. Le calcul des risques relatifs RR et% CI ne peut pas être calculé dans des analyses croisées dans lesquelles une seule cellule contient «  » Dans ces situations, la convention d’ajouter «  » à la valeur de chaque cellule a été utilisée pour dériver valeurs approximatives RR et% IC

Résultats

Recherche de cas Cinq patients avec des cas confirmés par culture et avec des cas probables ont été identifiés. En plus du patient index décrit ci-dessus, un autre patient symptomatique et des patients asymptomatiques présentaient des dépôts intracornéens blanchâtres similaires lors de leurs visites de retour début octobre à début décembre. le premier patient, les lambeaux cornéens de ces patients ont été soulevés, les bases ont été nettoyées et les cultures des écouvillons de tous les patients ont révélé un sixième patient asymptomatique en décembre et un septième patient avec des rougeurs oculaires et des douleurs en mars, tous deux avaient des infiltrats intracornéens qui ressemblaient fortement à ceux des patients précédents. Le Docteur A avait observé que l’ouverture des lambeaux et le grattage pour la culture pouvaient avoir ensemencé l’infection sur une plus grande surface du lit cornéen chez certains patients. ont été traités de manière empirique pour l’infection M szulgai sans avoir leurs volets cornéens rouvert ou des cultures réalisées

Figure Vue agrandieDispersion apparente des zones infectées après grattage diagnostique de la loge cornéenne L’examen à la lampe à fente de l’œil gauche montre des flèches d’infiltration de la cornée blanchâtres, multifocales, apparues après le raclage initial. La photographie a été prise des mois après le grattage initial. Disposition des zones infectées après grattage diagnostique du lit de la cornée L’examen à la lampe à fente de l’œil gauche montre des flèches d’infiltration de la cornée duveteuses multifocales blanches apparues après le grattage initial. La photographie a été prise des mois après le grattage initial du lit cornéen et l’initiation de la thérapie antimycobactérienne topique et systémique. Quatre des patientes étaient des femmes Aucun de ces patients ne présentait d’infection bilatérale. Leur âge variait entre des années et des années; médiane, années Leurs infections ont été diagnostiquées – jours après les opérations signifient, jours; médiane, jours Leurs procédures LASIK n’étaient pas regroupées au fil du temps et n’étaient pas corrélées avec le calendrier des procédures de nettoyage de la machine à glace, ce qui indiquait que la machine à glace était une source continue du chiffre des pathogènes.

Figure Vue largeDownload slideDistribution des cas de kératite à Mycobacterium szulgai par le chirurgien, semaine où la chirurgie LASIK in situ assistée par laser a été réalisée, et état du cas, juin – octobre L’histogramme montre le nombre de procédures LASIK effectuées par semaine par les médecins A et B, avec cas confirmés et probables de kératite M szulgai mis en évidence Flèches, les semaines pendant lesquelles des procédures de nettoyage et d’assainissement ont été effectuées sur la machine à glace impliquée. Une semaine après l’intervention de chirurgie LASIK in situ assistée par laser au kératomileusis. L’histogramme montre le nombre de procédures LASIK effectuées par semaine par les médecins A et B, avec des cas confirmés et probables de M szulgai keratitis mis en évidence Flèches, les semaines durant lesquelles des procédures de nettoyage et d’assainissement ont été effectuées sur la glace concernée. MachineEpidemiologic investigation Fifty- deux patients avaient subi des procédures LASIK au cours de la période d’étude Tous les patients ont été observés pendant ⩾ mois après les opérations Les cas confirmés par culture ont été identifiés parmi les patients traités par le médecin A et des patients traités par le médecin B analysés par le patient: RR,; % CI, -; P =; analysé par procédure LASIK individuelle: RR approximatif; % CI, -; P = Si les cas probables ont été inclus, les analyses statistiques ont donné des résultats similaires, calculés à la fois par RR du patient,; % CI, -; P = et par procédure approximative RR,; % CI, -; P = Les méthodes techniques utilisées par les chirurgiens étaient presque identiques, bien que les chirurgiens aient travaillé avec différentes équipes de soutien Les deux ont utilisé la même solution anesthésique topique chlorhydrate de proparacaïne; Alcaine; Alcon Laboratories et solution saline équilibrée saline stérile; BSS; Alcon Laboratories, et tous deux partageaient la même machine laser à excimère Summit Apex Plus; Alcon Summit Autonomous TechnologiesAucune infraction à la technique chirurgicale n’a été identifiée La seule différence technique apparente entre les procédures pratiquées par les chirurgiens était la préparation de solutions stériles de lavage salin. Le docteur B a attaché une pointe de lavage oculaire directement sur une bouteille de solution saline à température ambiante. , qui a été placé sur un coussin sec sur une table d’appoint lorsqu’il n’est pas utilisé Pour les procédures du médecin A, le sérum physiologique a été aspiré dans une seringue en plastique stérile et muni d’un embout de lavage oculaire, puis refroidi à la surface d’une Une machine à glace à proximité La pointe de lavage a été maintenue au contact de la glace et le récipient Docteur A n’a jamais été en contact direct avec le bain de glace pendant les procédures, mais la seringue a été remise par un technicien. et les conseils de lavage ont été jetés après chaque procédureLa machine à fabriquer la glace de source Crystal Tips modèle -DACS-; Crystal Tips Ice Systems a produit de la glace sous la forme d’une boue légèrement aqueuse Les dossiers d’entretien de la machine à glaçons montrent qu’elle a été installée pour la première fois en avril Elle a été régulièrement entretenue et assainie en rinçant toutes ses canalisations d’eau et son réservoir d’eau de Javel. , suivie d’un rinçage intensif pour enlever les nettoyants, des procédures similaires aux recommandations publiées par les Centres de contrôle et de prévention des maladies Tests microbiologiques environnementaux Les cultures de spécimens environnementaux de la buse d’eau, de la buse à glace et du drain de la machine à glace La culture de la buse d’eau a également produit Mycobacterium gordonae M szulgai a été récupérée uniquement à partir de la culture d’échantillons environnementaux provenant de la vidange de la machine à glace. Aucun autre spécimen environnemental n’a rapporté de BAAR en culture. micro-organismes ont été récupérés à partir du stérili zer vent, les solutions ophtalmiques ou les brosses utilisées pour nettoyer l’équipement. Les analyses du PFGE ont confirmé que les isolats de M szulgai récupérés chez tous les patients confirmés et dans le drain de la machine à glace étaient génétiquement identiques et nettement différents des isolats de M szulgai choisis au hasard. et de la souche de type M szulgai American Type Culture Collection [ATCC]; figure

Figure vue largeTaille de diapositives profils d’électrophorèse en champ pulsé des isolats de Mycobacterium szulgai récupérés des patients atteints de voies de kératite -, la voie de vidange de la machine à glace, isolats M szulgai laboratoire aléatoire voies MO, MO et MO -, Type de référence ATCC American Type Culture Collection la souche M szulgai ATCC, et les voies de l ‘ADN standard ont été considérées comme identiques et nettement différentes des isolats de comparaison Photo fournie gracieusement par Barbara A. Brown – Elliott, Laboratoire de mycobactéries / Nocardia, Centre de santé de l’ Université du Texas, TylerFigure View largeTwitter slidePulsed profils d’électrophorèse sur gel de champ des isolats de Mycobacterium szulgai récupérés à partir des patients atteints de voies kératite -, la voie de vidange de la machine à glace, isolats de laboratoire M szulgai aléatoire MO, MO et MO voies -, la souche de type ATCC M ATzulgai ATCC voie, et les voies de la voie des normes ADN λ – ont été considérées comme identiques et clairement différenciée des isolats de comparaison Photo fournie gracieusement par Barbara A. Brown-Elliott, Laboratoire de mycobactéries / Nocardia, Centre de santé de l’Université du Texas, TylerAnalyse des autres facteurs de risque d’exposition Les dates de chirurgie des patients n’étaient pas corrélées avec les procédures d’entretien des machines à glace. qui s’est passé de à jours médian,; moyenne, jours, séquentiellement, après le dernier entretien Plus particulièrement, ces procédures de nettoyage ne semblaient pas éliminer la colonisation mycobactérienne pendant plus de quelques jours à des cas de cas – Gestion clinique et résultats Toutes les infections des patients ont été traitées avec une combinaison de clarithromycine orale, sulfacétamide topique et rifampicine orale, sur la base des résultats des tests de sensibilité La clarithromycine topique a été préparée par notre pharmacie hospitalière sous la forme d’un% de suspension de clarithromycine en poudre dans une solution de larmes artificielles stériles. Seul le patient avait des déficits persistants dans la ligne de vision la mieux corrigée; l’autre complètement récupéré la meilleure vision corrigée L’évaluation clinique et le traitement de ces patients sont discutés en détail ailleurs les données non publiées des auteurs

Discussion

Nous pensons que ce groupe d’infections peut être entièrement expliqué par la contamination du site d’incision chirurgicale par des organismes de la glace utilisée pour refroidir la seringue de lavage. Les études PFGE ont confirmé que les isolats récupérés des yeux des patients et du drain de la machine étaient génétiquement identiques. Nous n’avons pas identifié d’autres sources environnementales probables, ce qui a été corroboré par l’absence de cas dans le groupe de patients du groupe B autrement exposés. La voie d’exposition probable était la contamination de la pointe de lavage par de l’eau glacée fondue sur la surface de la seringue. À l’heure actuelle, les risques potentiels liés à l’utilisation de solution saline réfrigérée dans la glace au cours des procédures ophtalmologiques semblent dépasser les avantages potentiels Au mieux, il semble qu’il n’y ait pas de rôle clairement bénéfique pour l’utilisation de la glace. saline réfrigérée La glace a été associée à des éclosions de maladie depuis au moins, lorsque la glace obtenue à partir de une rivière contaminée a provoqué une épidémie de fièvre typhoïde Les machines à glace sont généralement colonisées par des organismes, notamment des mycobactéries non tuberculeuses et un certain nombre d’espèces bactériennes , fongiques et protozoaires Plusieurs foyers de colonisation ou d’infection. de la glace ont été signalés au cours des dernières décennies, avec une plomberie défectueuse, un dysfonctionnement de la machine à glace et un entretien inadéquat identifiés comme facteurs contribuant à certaines éclosions [-,,, -] et aucun problème mécanique identifié dans d’autres . la présence d’un réservoir constamment colonisé dans notre machine à glace qui n’est pas affecté par les procédures d’entretien recommandées ou d’une source continue de recolonisation En résumé, les machines à glace ne peuvent fournir de l’eau ou de la glace exempte d’agents pathogènes potentiels les machines sont maintenues Bien que le LASIK puisse éliminer le besoin de lunettes et de contacts, il n’est pas sans risque. les complications sont rares mais très douloureuses, elles sont souvent causées par des organismes difficiles à traiter et peuvent exiger des antibiotiques de longue durée qui pénètrent mal dans la cornée ou peuvent causer des blessures. Excision chirurgicale ou raclage des tissus infectés, y compris l’ablation de l’incision lambeau, peut être nécessaire pour guérir Même avec une guérison réussie, ces infections entraînent souvent une perte significative de l’acuité visuelle ou une perte de la vision, ou nécessitent une greffe de cornée [,,,,,,,]. une intervention non nécessaire ou bénéfique, particulièrement si elle peut présenter un risque potentiel, doit être éliminée ou modifiée pour minimiser les risques. Les infections mycobactériennes semblent plus susceptibles de produire des malformations visuelles persistantes que les infections bactériennes ou fongiques. Dans la littérature ophtalmologique générale, les espèces de Mycobacterium les plus fréquemment signalées qui provoquent des infections oculaires sont M chelonae, M fortuitum, Mycobac terium marinum, Mycobacterium abcessus et complexe Mycobacterium avium-intracellulare Les facteurs de risque d’infection par ces pathogènes ne sont pas toujours identifiés, mais la plupart sont liés à des traumatismes [,,,] ou à des complications postopératoires [,,] chez les patients atteints du SIDA [,,], en association avec une corticothérapie pour d’autres affections oculaires ou systémiques [,,,,,,,], et après BCG, Mycobacterium bovis irrigation vésicale pour carcinome de la vessie Indépendamment du régime antibiotique utilisé, l’excision des zones infectées à savoir, kératectomie lamellaire ou kératoplastie pénétrante ou transplantation cornéenne peut être nécessaire pour jusqu’à% -% des patients M szulgai a été décrit comme une nouvelle espèce dans C’est un agent pathogène rare chez les humains qui provoque principalement des infections pulmonaires , mais qui provoque également le syndrome du canal carpien , les lésions cutanées , l’ostéomyélite , et une infection disséminée avec lymphadénopathie et ostéomyélite Un rapport publié ailleurs a décrit une infection oculaire causée par M szulgai Bien que M szulgai soit présumé vivre dans le sol, la poussière en suspension dans l’air et / ou dans l’eau, ses réservoirs environnementaux n’ont pas été confirmés antérieurement. Maladies infectieuses, une autre étude épidémiologique d’un groupe de cas de kératite à M chelonae chez des patients ayant subi un LASIK a été publiée Aucune source n’a été identifiée dans cette étude.

Remerciements

Nous remercions Barbara A Brown-Elliott et le Laboratoire de mycobactériologie du Centre des sciences de la santé de l’Université du Texas, à Tyler, d’avoir réalisé les analyses du PFGE et fourni la photographie; Douglas L Hurley, John L Carpenter et Calvin Eshbaugh, pour leur aide éditoriale et leurs recommandations; Glen Cryer, pour sa revue éditoriale; et Mark Riggs, David Lammert et Ann Ousley, pour leur aide dans la production des chiffres