Une approche rationnelle de l’examen des selles et des parasites par les selles

Contexte L’examen de multiples échantillons de selles par patient pour exclure une infection parasitaire continue d’être recommandé dans la littérature. Des alternatives intéressantes ont été proposées, telles que l’examen d’un seul échantillon, mais les données à l’appui de leur utilisation ont été non concluantes. examens d’ovules et de parasites effectués pendant une période d’un an pour déterminer la valeur incrémentale de l’examen & gt; Nous avons ensuite mis en œuvre des critères de rejet, permettant d’analyser un seul spécimen dans la plupart des cas, et étudié l’impact du changement en examinant les données d’une année ultérieure. Résultats Avant la mise en œuvre des critères de rejet,% des parasites ont été détectés dans le premier , bien que de nombreuses évaluations cliniques impliquaient la soumission de spécimens de selles seulement. Lorsque au moins des spécimens étaient soumis, la sensibilité de l’examen de la première était de%. Même cette dernière fournit des valeurs prédictives négatives de ~%, ~%, ~% ou ~% Lorsque la prévalence des parasites parmi ceux testés est de%,%,% ou%, respectivement. L’examen de spécimens supplémentaires après examen du premier spécimen ayant donné un résultat positif a révélé des parasites précédemment non détectés dans seulement% des cas. critères, le taux de détection des parasites n’a pas changé de manière significativeConclusions L’examen complet d’un échantillon de selles unique est suffisant pour la plupart des patients, lorsque la prévalence de l’infection dans la population testée est de% L’utilisation rationnelle des ovaires et des parasites dépend de la communication entre le clinicien et le laboratoire et de la rétention des échantillons différés au cas où l’examen d’autres échantillons est cliniquement justifié

Pendant des décennies, la littérature scientifique a débattu de la question de savoir si la détection fiable des parasites intestinaux nécessite l’examen de multiples échantillons de selles par patient. Plusieurs préconisent l’examen séparé de plusieurs échantillons de selles , mais d’autres ont proposé de l’analyse par un seul examen ou l’application d’un algorithme nécessitant un résultat négatif et la persistance des symptômes avant l’analyse d’un deuxième ou troisième échantillon Bien que le débat soit reconnu dans les manuels de microbiologie et les guides publiés, loin de rester conservateur, et de continuer à favoriser l’examen séparé de plusieurs échantillons recueillis sur des jours alternés ou successifs Il en va de même pour les principaux manuels cliniques , et il est toujours contraire aux idées reçues des cliniciens et des directeurs de laboratoire choisir des approches alternatives dans l’intérêt de la maîtrise des coûts et Cependant, dans le cadre d’une initiative d’amélioration du service de laboratoire, nous avons effectué un examen approfondi de la gestion des sources, car les examens O & P des œufs de selles et des parasites sont particulièrement exigeants en main-d’œuvre et nécessitent un niveau élevé d’expertise technique. analyse rétrospective des résultats de l’examen des selles O & P à notre hôpital pour déterminer la valeur incrémentale de l’examen & gt; Sur la base de nos résultats, nous avons mis en œuvre de nouveaux critères de rejet et étudié l’impact de ce changement sur notre rendement diagnostique

Méthodes

Dans la première phase de l’étude, les résultats de tous les examens O & P effectués pendant l’année civile au Massachusetts General Hospital de Boston ont été examinés rétrospectivement. Tous les échantillons reçus pendant cette période ont été traités sans application de critères de rejet, quel que soit le nombre de spécimens. soumis par patient La seule exception était que des échantillons de selles prélevés sur des patients hospitalisés pour & gt; les jours au moment de la collecte n’ont été examinés qu’après consultation entre le médecin demandeur et le laboratoire. On a considéré que plusieurs spécimens d’un même patient étaient liés à la même évaluation clinique si les spécimens supplémentaires étaient prélevés quelques jours après la collecte des premiers spécimens. jours après le premier ont été considérés comme faisant partie d’une évaluation clinique distincte, en raison de la probabilité qu’ils ont été collectés pendant un épisode séparé de maladie gastro-intestinale ou d’exposition potentielle. Une «série» de spécimens de selles est définie comme: Période du même patient La plupart des échantillons de selles obtenus pour l’examen O & P des selles durant la période examinée comprenaient une partie fraîche et une partie conservée dans l’acétate de sodium-acide acétique-formol Para-Pak SAF / Clean; Meridian Bioscience Après centrifugation, la partie conservée a été utilisée pour préparer des frottis colorés en permanence au chlorazol E noir et au colorant Kinyoun acid-fast et une lame pour la détection directe des espèces de Cryptosporidium et Giardia par immunofluorescence MeriFluor Cryptosporidium / Giardia On a ensuite préparé la solution saline de Meridian Bioscience Concentration et l’iode de D’Antoni avec la méthode formol-acétate d’éthyle La partie fraîche de l’échantillon a été directement examinée avec une deuxième lame de chlorazol E-colorée en noir inertie. Des spécimens de selles fraîches ont parfois été acceptés sans accompagnement. La plupart des spécimens ont été prélevés chez des patients hospitalisés et ne représentent qu’une minorité de spécimens. Les spécimens de selles non conservés ont été directement examinés à l’aide de ‘L’iode d’Antoni , salissures permanentes, chlorazol E et colorant acido-sélectif Kinyoun modifié, immunofluorescence directe pour les espèces Cryptosporidium et Giardia Concentration en solution saline humide et iode d’Antoni ont ensuite été préparées avec la méthode formol-acétate d’éthyle. Pour cette étude, seuls les parasites connus la maladie a été prise en compte, et les organismes non pathogènes tels que Entamoeba coli n’ont pas été inclus dans l’analyse. Blastocystis hominis a également été exclu, car sa pathogénicité est incertaine La signification statistique a été déterminée en utilisant le test χ. ⩽ Après l’analyse des données de phase, de nouveaux critères de rejet ont été mis en place, de sorte que seul le premier d’une série d’échantillons de selles soumis à l’examen des selles O & P a été systématiquement évalué. n’étaient pas automatiquement examinés, mais plutôt accessi conservée avec de l’acétate de sodium-acide acétique-formol et conservée au laboratoire pendant plusieurs jours. La demande d’examen des selles d’accompagnement O & P a été annulée et créditée, et un commentaire a été inclus dans le rapport du laboratoire expliquant que le spécimen être examiné si un fournisseur de soins de santé a contacté spécifiquement le laboratoire Typiquement, un deuxième ou un troisième échantillon de selles a été examiné si ⩾ des conditions suivantes étaient remplies: le patient restait symptomatique après l’analyse du premier échantillon, le patient était connu pour avoir eu contact avec une personne infectée, le patient avait récemment été dans une zone où les parasites connus pour causer une maladie intestinale sont endémiques, ou le patient a été immunodéprimé. Pour évaluer les effets de ces critères de rejet, qui ont été appliqués à partir de Juillet, les résultats de tous les ; Les examens P effectués entre octobre et septembre ont fait l’objet d’une revue de la « période de post-exécution » analyse ctive représente la deuxième phase de l’étude Notez que la même méthodologie a été appliquée à tous les examens O & amp; P effectués pendant la période de post-exécution comme décrit pour les examens effectués au cours de la «période préimplémentation». – les données étaient les mêmes que celles décrites pour la phase

Résultats

Au cours de la période précédant la mise en œuvre, des séries de selles ont été examinées. Malgré le fait que les critères de rejet n’étaient pas encore utilisés pendant la période préimplémentation, la majorité des séries [%] consistaient en un seul spécimen de selles. la détection d’un parasite pathogène dans au moins un spécimen de la série, et un total de parasites pathogènes ont été détectés Le nombre total de parasites détectés dépasse le nombre total de séries positives, parce que & gt; Des espèces de parasites ont été détectées dans certaines séries La plupart des parasites [%] ont été détectés soit dans un seul spécimen lors de la seule présentation, soit dans le premier d’une série de spécimens multiples. % d’échantillons qui n’avaient pas été détectés dans l’échantillon initial d’une série L’examen d’un troisième spécimen, une fois obtenu, a permis de découvrir les parasites restants [%] non détectés dans le premier ou le deuxième spécimen

Tableau View largeTélécharger les lamesCathogènes parasitaires détectés par les ovaires des selles et l’examen parasitaire pendant la période de préimplémentationTable View largeTélécharger les parasitesPathogènes détectés par les œufs de selles et l’examen des parasites pendant la période préimplementationPour déterminer la valeur de l’analyse & gt; échantillon, le taux de positivité défini comme le rapport des séries positives sur les séries totales pour les présentations à un seul échantillon a été comparé avec celui des séries à plusieurs échantillons. Les évaluations limitées à un seul échantillon ont donné un taux de positivité de% des échantillons uniques. significativement différent de celui de la série -spécimen% [de]; P = série composée d’au moins des échantillons de selles, cependant, a donné un taux de positivité significativement plus élevé que pour les échantillons individuels P = ou -specimen série P = Pour étudier cela plus en détail, toutes les séries positives constituées de spec échantillons de selles ont été tableau analysé Notez que seulement de la série se composait de & gt; spécimens; le reste étant constitué de spécimens par série Parmi les parasites détectés,% ont été découverts dans le premier spécimen, tandis que% ont été détectés initialement dans le deuxième spécimen, et% ont été identifiés dans le troisième après négatifs négatifs. est défini comme l’absence de détection d’un parasite au moins pathogène Ainsi, le pourcentage de parasites finalement identifiés aurait été manqué si ces derniers avaient été limités à l’examen d’un seul spécimen de selles dans les deux séries constituées de & gt; spécimens, les spécimens supplémentaires n’ont pas révélé de parasite non déjà découvert précédemment dans la série

Tableau View largeTélécharger slidePathogènes parasitaires détectés dans une série de ⩾ échantillons de selles pour l’examen des ovules et des parasites pendant la période préimplémentaireTable View largeTélécharger des parasites parasitaires détectés dans des séries de ⩾ échantillons de selles pour l’examen des ovules et des parasites pendant la période préimplémentationNous avons également considéré l’avantage d’examiner Toutes les séries correspondant à cette description à partir de la période de préimplémentation ont été analysées Dans l’ensemble, l’examen de spécimens supplémentaires a fourni de nouvelles informations, à savoir qu’un parasite pathogène a été détecté dans le premier échantillon en% des cas. des parasites supplémentaires ont été détectés dans le deuxième spécimen de la série, et ont été détectés seulement dans le troisième spécimen. Ces cas ont été examinés pour déterminer si les parasites supplémentaires détectés auraient été sensibles à la pharmacothérapie recommandée dentifié dans le premier tableau de spécimens de selles Dans la majorité des cas, on pouvait s’attendre à ce que les médicaments de choix pour les parasites détectés dans le premier échantillon de selles soient actifs contre ceux révélés dans les échantillons subséquents de la série

Tableau View largeTélécharger des parasites supplémentaires détectés par des ovaires de selles et un examen parasitaire dans un deuxième ou un troisième échantillon lorsque le premier était positif pendant la période préimplémentationTable View largeTarticle de téléchargementParadis supplémentaires détectés par les selles et l’examen parasitaire dans un deuxième ou troisième échantillon lorsque le premier était positif La période de préimplantation a été conçue pour déterminer si la mise en œuvre des critères de rejet en juillet affectait notre capacité à détecter les parasites intestinaux pathogènes. Nous avons d’abord comparé le taux de positivité des séries de selles examinées avant et après le changement. Le taux de positivité pour la période de post-exécution était de% de la série, ce qui n’est pas significativement différent du taux avant le changement P = Dientamoeba fragilis a été détecté dans beaucoup moins de séries au cours de la période de post-exécution que pendant la période de préimplémentation de la série par rapport à la série; P & lt; Une tendance inverse a été observée avec Giardia lamblia détectée dans des séries de post-implantation et dans des séries de préimplémentation; P = et Cryptosporidium parvum détectés dans des séries de postimplementation et de séries préimplémentation; P = Pour tous les autres parasites pathogènes identifiés, la différence de taux de positivité entre les périodes de préimplémentation et de post-exécution n’était pas significative P & gt; ; données non affichées

Discussion

ny rapports tirent leurs données du dépistage des populations à forte prévalence parmi lesquelles la majorité des individus testés sont asymptomatiques [,, -] Ces études ne concernent pas directement les soins aux patients dans des contextes où les patients symptomatiques sont fréquemment vus et testés. leurs résultats peuvent ne pas être généralisables De même, les protocoles d’essai utilisés dans les premières études manquaient souvent de techniques qui sont aujourd’hui largement utilisées et considérées comme importantes pour la détection sensible des parasites intestinaux. Certains manquaient par exemple d’une technique de concentration pas inclus les frottis colorés en permanence [, -] Bien que plusieurs de ces études rapportent que la sensibilité d’un seul examen des selles est inadéquate, il est difficile d’appliquer ces résultats à la situation actuelle. De plus, de nombreuses études n’incluent pas d’antigène spécifique au parasite test d’immunodosage fécal en combinaison avec les lames colorées en permanence et le montage humide concentré [,,,,, ,], et pourtant les tests antigéniques sont maintenant couramment utilisés dans les laboratoires cliniques et sont parfois inclus dans l’évaluation de routine , comme dans notre laboratoire Compte tenu de la haute sensibilité de ces tests , leur absence doit être reconnue et considéré lors de l’interprétation des résultats de ces études Enfin, certaines études ont décrit un petit nombre de patients [,,], se sont concentrés uniquement sur une seule espèce de parasite [,,,], ou ont utilisé des modèles animaux plutôt que des sujets humains À l’aide d’un examen O & P complet des selles à multiples facettes, nous avons constaté que% des parasites détectés pendant la période préimplémentation ont été découverts soit dans un seul spécimen, soit dans le premier d’une série de spécimens multiples. Les séries d’examens des selles O et P traitées au cours de cette période se composaient d’un seul échantillon de selles. Il semble que, même avant la mise en œuvre des critères de rejet, nos cliniciens y a parfois demandé plusieurs échantillons de selles par patient, bien que la prépondérance des évaluations sur un échantillon puisse également être expliquée si les patients ne fournissaient pas les échantillons suivants sur demande. Réalisant que cette tendance imprévue pourrait nous amener à sous-estimer le nombre total de parasites détectés avant la mise en œuvre et, par conséquent, pour surestimer la sensibilité des évaluations d’échantillons uniques, nous avons comparé le taux de positivité pour des séries comprenant des échantillons de, et de ⩾. Le taux de positivité pour les séries d’échantillons ⩾ dépassait significativement celui des échantillons simples et des séries spécimens. l’évaluation de ⩾ spécimens est, en effet, plus sensible. Lorsque nous nous sommes concentrés uniquement sur des séries où ⩾ spécimens ont été examinés, nous avons trouvé que l’examen du premier spécimen de selles fournissait une sensibilité%, comparé à l’étalon-or de différents examens. le niveau de sensibilité pourrait être inacceptable Dans un milieu où la prévalence des parasites est élevée, elle offre une excellente valeur prédictive négative lorsque la prévalence des parasites parmi ceux testés cliniquement pour les selles O & P est modérée ou faible. Par exemple, la valeur prédictive négative, lorsque la prévalence est%, %,% ou%, seraient ~%, ~%, ~%, ou ~%, en supposant% de spécificité Dans les hôpitaux et les centres de dépistage aux États-Unis, la prévalence des parasites est définie comme la proportion de patients testés avec au moins un spécimen de selles positif est généralement & lt;% et est fréquemment & lt;% Dans la plupart des cas, par conséquent, l’examen complet d’un seul échantillon de selles est suffisant pour exclure une infection parasitaire chez la majorité des patients nécessitant des selles O & amp; Figure de test P Naturellement, si un patient individuel a des caractéristiques cliniques ou épidémiologiques qui confèrent une probabilité pré-test d’infection parasitaire plus élevée que le patient moyen, cela réduira la valeur prédictive négative d’un patient. Pour ces patients, une seule observation négative lors d’un examen des selles peut ne pas permettre au clinicien d’exclure une infection parasitaire en toute confiance, et l’examen d’autres échantillons est justifié. De même, s’il est significativement moins complet et probablement moins sensible l’analyse de selles multiples peut être justifiée pour atteindre une sensibilité adéquate Bien qu’il soit reconnu que nos procédures de routine sont plus étendues que celles appliquées dans de nombreux laboratoires, nous croyons qu’il est préférable de renforcer la routine. Finalement, bien que notre population de patients soit diversifiée et comprenne des groupes tels que les patients pédiatriques et immunodéprimés, une analyse stratifiée par sous-population de patients distincts n’a pas été effectuée et, par conséquent, on ne sait pas si notre les résultats sont généralisables dans une telle catégorie ries

Un échantillon de selles doit être analysé par un examen complet comprenant au minimum un frottis coloré en permanence, une concentration humide et des immunodosages fécaux dirigés contre les espèces Giardia et Cryptosporidium. Un échantillon humide direct doit être inclus si le spécimen est frais et non conservé. les échantillons ne sont pas soumis au total, ils doivent être conservés, enregistrés et stockés par le laboratoire, mais le traitement et l’examen doivent être différés jusqu’à ce que l’examen du premier spécimen soit terminé. FigureAlgorithme de dépistage des ovules et des parasites chez les patients symptomatiques. de la prévalence parasitaire faible à modérée où ⩽% des patients testés ont au moins un résultat positif à partir d’un échantillon de selles, l’examen d’un seul échantillon de selles est généralement suffisant Un spécimen de selles doit être analysé par un examen complet incluant au moins un frottis, une concentration humide monture, et fécale immunoessais dirigés contre les espèces Giardia et Cryptosporidium Un échantillon humide direct doit être inclus si le spécimen est frais et non conservé. Si des spécimens supplémentaires ne sont pas soumis au total, ils doivent être conservés, stockés et stockés par le laboratoire, mais le traitement et l’examen doivent être différés. Les mêmes principes s’appliquent lorsqu’un échantillon unique est positif Notre analyse des données de la période préimplémentaire montre que si un deuxième ou un troisième échantillon de selles est examiné après que le premier est positif, les échantillons supplémentaires échouent Dans les cas où l’analyse d’échantillons de selles supplémentaires a fourni de nouvelles informations, les parasites détectés dans les échantillons suivants étaient généralement sensibles à la thérapie primaire pour ceux identifiés dans le premier échantillon. Cela suggère que des échantillons de selles supplémentaires pourraient la plupart doivent être omis en toute sécurité, en supposant que y est initiée sur la base des résultats du premier échantillon positif, mais le petit nombre de cas de ce type dans notre étude est insuffisant pour le prouver Nous concluons qu’un seul échantillon positif est généralement suffisant pour déterminer le traitement approprié lorsque l’examen est complet , mais l’analyse des échantillons supplémentaires est appropriée en cas d’échec du traitement ou si la suspicion clinique de co-infection est élevée pour d’autres raisons.Dans la deuxième phase de notre étude, nous avons examiné les résultats de tous les examens O & P effectués pendant une période à l’application des critères de rejet Malgré le fait que les séries d’échantillons multiples ont été réduites des instances dans la période précédant la mise en œuvre aux données dans la période de post-exécution, le taux de détection du parasite n’a pas changé de manière significative. la mise en œuvre des critères de rejet n’a pas nui à notre capacité de détecter les parasites , en supposant que la population de patients dont les échantillons ont été testés ne change pas substantiellement de la période préimplémentaire à la période de postmplémentation. Une comparaison du taux de détection des différentes espèces entre les périodes montre que les taux sont comparables pour la plupart des parasites G lamblia et C parvum. détectée significativement plus fréquemment pendant la période de post-exécution que pendant la période préimplémentation, mais D fragilis a été détectée significativement plus fréquemment pendant la période préimplémentaire que pendant la période de post-exécution. Puisque ces tendances vont dans les deux sens, il est probable que En résumé, la soumission réflexive de multiples échantillons de selles pour l’examen O & P peut être évitée sans sacrifier la valeur prédictive d’un résultat négatif si l’analyse initiale est complète et Les données montrent que l’analyse complète d’un échantillon de selles unique fournit une sensibilité adéquate pour la plupart des situations cliniques dans des contextes où la prévalence parasitaire chez les selles O et P est aussi élevée que% Si le premier échantillon de selles est négatif, un deuxième ou un troisième échantillon doit être examiné si les symptômes persistent et / ou si la suspicion clinique d’infection parasitaire est élevée. Si le premier spécimen est positif, les spécimens supplémentaires sont généralement non contributifs et ne doivent être examinés qu’en cas d’échec thérapeutique. Lorsqu’il y a une autre raison de soupçonner la co-infection De cette façon, l’algorithme de test est personnalisé pour le patient par l’application du jugement clinique et des tests inutiles peuvent être évités. La conservation et le stockage des échantillons différés au laboratoire optimisent le temps de traitement. inconvénient du patient si plusieurs examens de selles sont finalement jugés ry

Remerciements

Nous sommes reconnaissants envers Luz Stella Sierra et Mary Anne Waldron pour leurs services de laboratoire experts; Les Drs James W Smith et Robert C Moellering, Jr, pour avoir révisé le manuscrit; et Paula Spagnuolo pour assistance au secrétariatPerspectives d’intérêts potentielles Tous les auteurs: pas de conflits