Traitements pour les saignements menstruels abondants

Les saignements menstruels abondants sont une cause fréquente d’anémie ferriprive et peuvent affecter la qualité de vie d’une femme. Trente pour cent des femmes considèrent que leurs menstruations sont excessives1. Chez plus de la moitié des femmes ménorragiques, aucune cause évidente de saignement n’est décelée, et chez au moins la moitié des hystérectomies au Royaume-Uni, les saignements menstruels Le problème a été exprimé qu’une chirurgie inutile est pratiquée et que le traitement de cette affection commune n’est pas approprié et fondé sur des données probantes.1 Une difficulté avec la recherche disponible est que l’accent a été mis sur la mesure précise des pertes sanguines au traitement. Il y a des problèmes avec cette approche. Tout d’abord, il existe un écart important entre la perception des femmes de leur perte menstruelle et la mesure précise du flux sanguin. Par exemple, seulement environ la moitié des femmes qui se plaignent de saignements menstruels abondants ont une perte menstruelle supérieure à 80 ml par cycle, ce qui constitue le seuil d’un diagnostic clinique de saignements menstruels abondants.2 Deuxièmement, l’étalon-or pour mesurer le sang menstruel la perte est une modification de la technique de l’hématine alcaline3, mais cette méthode est peu pratique en pratique clinique et n’est pas utilisée en dehors d’un cadre de recherche et rend difficile la généralisation d’études qui ne font état que d’une hémorragie menstruelle mesurée. Un certain nombre de méthodes alternatives plus pratiques ont été suggérées. Le tableau d’évaluation des pertes sanguines est une méthode semi-quantitative avec un système de notation, mais sa précision en tant que test diagnostique a été mise en doute.4 D’autres résultats peuvent mieux refléter l’amélioration des pertes sanguines menstruelles, comme la qualité de vie, la satisfaction des patients, et l’acceptabilité des traitements. Les traitements médicaux actuellement disponibles comprennent des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, des médicaments anti-fibrinolytiques et des hormones, et leur efficacité, leur profil d’effets secondaires et leur acceptabilité chez les femmes varient considérablement. Une analyse de décision récente a montré que le système intra-utérin libérant du lévonorgestrel se classe beaucoup plus haut que tous les autres traitements médicaux lorsque l’efficacité, les effets secondaires, la durée du traitement et l’acceptabilité sont tous pris en compte.5

En outre, le système intra-utérin libérant du lévonorgestrel offre des améliorations comparables de la qualité de vie et du bien-être psychologique à l’hystérectomie.6 Les traitements de deuxième rang dans l’analyse décisionnelle étaient ceux qui devaient être pris seulement pendant les jours de saignements abondants. médicaments fibrinolytiques et médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens. Cependant, le choix du traitement médical peut dépendre de facteurs individuels, tels que l’exigence de contraceptifs ou le désir de concevoir, l’état de santé, si la menstruation est douloureuse, et la pertinence des traitements hormonaux. Le volume de preuves traitant spécifiquement de ces facteurs a été minime, bien que plusieurs revues Cochrane aient été publiées qui résument les preuves à ce jour. W4-w9Les alternatives chirurgicales au traitement médical vont des procédures conservatrices mineures à l’hystérectomie. Les méthodes d’ablation de première génération (hystéroscopique) et de seconde génération (non hystéroscopique) sont moins invasives que l’hystérectomie et sont associées à des niveaux élevés de satisfaction, mais une proportion de femmes peut être nécessaire à plusieurs reprises et il existe un risque de morbidité périopératoire. L’hystérectomie est le traitement définitif pour arrêter les saignements menstruels abondants, avec des taux de satisfaction systématiquement supérieurs à 90%, mais l’hystérectomie est une opération majeure avec un potentiel de morbidité grave et, rarement, de mortalité. L’inconvénient pour le patient et le coût pour le patient et les services de santé doivent être comparés aux niveaux élevés de satisfaction rapportés après l’hystérectomie. L’un des principaux facteurs influençant le choix du traitement pour les saignements menstruels abondants est le fait que du primaire au secondaire. Cela se produit souvent lorsque le traitement médical de première ligne est inefficace, mais il existe des variations considérables dans les taux de référence. Lorsque cela se produit, les femmes peuvent être réticentes à réessayer des traitements médicaux.7 De plus, les femmes référées aux cliniques hospitalières ont 60% de chance d’avoir une hystérectomie.8 Des lignes directrices basées sur les preuves pour la gestion des saignements menstruels abondants ont été produites en Nouvelle-Zélande et aux États-Unis. Royaume-Uni à la fin des années 1990. w2 w3 w10 Bien que des changements aient été signalés en Nouvelle-Zélande, les taux d’hystérectomie n’ont pas changé autant qu’on l’espérait.9 D’autres facteurs, tels que les modalités de financement et la formation, peuvent entraver la réduction des taux d’hystérectomie . En outre, la prédiction que les techniques d’ablation moins invasives remplaceraient l’hystérectomie ne s’est pas concrétisée, et une augmentation des deux types de chirurgie au Royaume-Uni et aux États-Unis dans les années 1990 implique que le seuil d’intervention chirurgicale pour les saignements menstruels peut être inférieur. .10 Il est peut-être encore trop tôt pour savoir si les nouvelles techniques de deuxième génération et le système intra-utérin libérant des hormones auront un rôle important à jouer. En Nouvelle-Zélande, le financement public du système intra-utérin n’a pas été disponible avant décembre 2002. Malgré un certain manque de preuves d’une mise en œuvre réussie des directives, des changements de pratiques ont été signalés au Royaume-Uni après la mise en œuvre . Un essai au Royaume-Uni a comparé les effets d’un ensemble éducatif basé sur des principes de détail académique sans intervention dans 100 pratiques en East Anglia11. L’ensemble éducatif a entraîné moins de références et des schémas de prescription plus appropriés. La fourniture d’informations plus structurées aux femmes elles-mêmes peut également affecter les choix de traitement. Un autre essai randomisant les femmes soit dans un groupe de contrôle, soit dans un groupe avec un dossier d’information structuré, soit dans un groupe avec le dossier d’information et une entrevue structurée ont indiqué que les femmes de ce dernier groupe étaient considérablement moins susceptibles de subir une hystérectomie. groupes.12 La satisfaction des patients était plus élevée et il y avait aussi des économies de coûts. Ces changements progressifs dans le soin des femmes souffrant de saignements menstruels abondants sont des développements prometteurs. L’adoption de traitements fondés sur des données probantes pour les saignements menstruels abondants exigera la mise en œuvre active de lignes directrices (et leur acceptation par les cliniciens) et la reconnaissance du rôle d’un patient bien informé dans la prise de décision conjointe. Des efforts supplémentaires devraient être déployés pour s’assurer que les femmes reçoivent des traitements de première ligne efficaces en soins primaires, avant leur orientation vers les soins secondaires.