Traitement de la myéloradiculopathie schistosomique par le praziquantel et les corticostéroïdes et évaluation par imagerie par résonance magnétique: une étude longitudinale

Contexte Le meilleur traitement de la myéloradiculopathie schistosomique SMR reste indéfini Il n’y a pas non plus d’étude longitudinale pour estimer la valeur de l’IRM dans le diagnostic et le suivi de cette maladie. Les patients présentant la présentation suivante ont été étudiés: lombaire et / ou inférieure douleur des membres; faiblesse des membres inférieurs; anesthésie, hypoesthésie ou paresthésie; vésicule et / ou dysfonction intestinale; et l’impuissance sexuelle Seize patients avec SMR ont été traités par praziquantel par voie orale mg / kg en une seule dose et méthylprednisolone mg / kg / jour par voie intraveineuse pendant des jours suivis de prednisone mg / kg / jour par voie orale pendant des mois. Des altérations de l’image ont été détectées par IRM au diagnostic pour tous les patients et une normalisation ou une amélioration a été rapportée à la fin du traitement. Une amélioration clinique statistiquement significative a été observée aux deuxième et sixième mois de traitement pour la plupart des altérations neurologiques. quand le stéroïde a été donné pour & gt; moisConclusions Le traitement par le praziquantel associé aux corticostéroïdes a été efficace dans tous les cas. L’IRM s’est révélée être une bonne méthode pour le diagnostic de la SMR et utile dans l’évaluation de la réponse au traitement.

Myéloradiculopathie schistosomique La SMR est la forme ectopique la plus grave et la plus invalidante de l’infection à Schistosoma mansoni. Le parasitisme par ce trématode affecte & gt; millions de personnes dans les pays Au Brésil, l’infection à S mansoni affecte – millions de personnes Bien que la schistosomiase soit responsable d’un nombre important de cas de myélopathie d’étiologie non identifiée dans les zones d’endémicité , la prévalence du RSM est inconnue. La réponse inflammatoire de l’hôte aux œufs schistosomaux situés dans le tissu nerveux représente le principal déterminant de la lésion de la moelle épinière SMR a été rapporté dans les formes intestinales aiguës et chroniques de la schistosomiase, étant rare dans la forme hépatosplénique de la maladie Le traitement est basé sur une combinaison de médicaments antischistosomiques et de corticostéroïdes La plupart des rapports ne précisent pas les doses et la durée du traitement par prednisone, et lorsqu’ils le sont, ils vont de mg par jour à mg / kg par jour et de quelques jours à quelques mois Plus tôt le traitement est commencé, meilleurs sont les résultats cliniques Cependant, il n’est pas clair si les patients bénéficient de traitement quand il est commencé mois après l’établissement de l’image neurologique complète [, -] IRM de la moelle épinière a été indiqué comme un outil pour le diagnostic de SMR Sauf pour les études rétrospectives , la plupart des preuves de l’importance de L’IRM dans SMR est basée sur des rapports de cas [, -, -], qui fournissent seulement une vue fragmentée sur cette question.Dans cette étude, nous rapportons les résultats cliniques des patients avec SMR traités concomitamment avec des corticostéroïdes et praziquantel qui ont été évalués et des mois après thérapie, et nous décrivons les altérations observées sur leurs IRM avant et après l’achèvement du traitement

Méthodes

Patients Des patients adultes admis à l’Unité des maladies infectieuses de l’Hôpital général de l’Université fédérale de Minas Gerais, au Brésil, pendant la période de mars à août, qui ont reçu un diagnostic de SMR et aucun traitement antérieur de la maladie, ont été invités à participer. les procédures d’étude étaient conformes aux normes éthiques du Comité d’éthique de l’expérimentation humaine du CHU de l’Université Fédérale de Minas Gerais. SMR a été défini selon les critères suivants: évidence d’une lésion de la moelle épinière, démonstration d’exposition à une infection schistosomique par des techniques microscopiques ou sérologiques, et l’exclusion d’autres causes de myélite transverse Dix patients% étaient des hommes, et étaient des femmes; les âges variaient de à des années moyennes ± SD, ± années; médiane, années Tous les patients vivaient dans une région où la schistosomiase était endémique et était fréquemment en contact avec les cours d’eau. Aucun patient ne présentait de signes cliniques ou de laboratoire de schistosomiase aiguë. Protocole d’étude Les patients considérés pour cette étude étaient ceux présentant des douleurs lombaires et / ou inférieures; faiblesse des membres inférieurs; anesthésie, hypoesthésie ou paresthésie; vésicule et / ou dysfonction intestinale; L’examen des selles a été réalisé sur des échantillons prélevés à des jours différents par une méthode de sédimentation Une biopsie rectale a été réalisée chez des patients dont l’examen des selles n’a pas révélé d’ovules de S mansoni ELISA a été utilisé pour rechercher des IgA et IgG anticorps contre l’antigène des œufs schistosomiques solubles Pour exclure d’autres causes de myélite transverse, les tests suivants ont été réalisés ou des mesures ont été effectuées: antécédents complets, examen clinique et neurologique, numération globulaire, temps de prothrombine, glycémie à jeun, cyanocobalamine sérique, anticoagulant lupique, antinucléaire anticorps, VDRL, antigène de surface de l’hépatite B, anticorps contre l’antigène de surface de l’hépatite B, anticorps contre l’antigène de l’hépatite B, anticorps IgM contre le cytomégalovirus et le virus de l’herpès simplex, anticorps contre les virus T lymphotropes humains et anticorps contre le VIH Tous les patients ont subi des examens échographiques abdominaux pour évaluer la présence de peripo Fibrose rétinienne La biochimie et les examens cytomorphologiques des échantillons de LCR obtenus par ponction lombaire ont également été réalisés. L’IRM de la moelle épinière a été réalisée pour étudier les aspects de SMR avant et après traitement et pour exclure d’autres causes de myélite transverse. Système magnétique Tesla supraconducteur expert Les IRM de Siemens ont été obtenues en projection sagittale et axiale avec un temps de répétition TR de – ms et un temps d’écho TE de – ms pour les images pondérées T. Les images TR / TE T pondérées ont été acquises avec TRs – ms et Des séquences de – ms T ont également été obtenues après administration intraveineuse de gadopentétate de diméglumine, substance de contraste gadolinium, mmol / kg de poids corporel. L’épaisseur des tranches était de – mm Les patients étaient traités par praziquantel par voie orale mg / kg en une seule dose et recevaient méthylprednisolone mg / kg ; dose maximale, g qd pendant des jours, suivie de prednisone mg / kg qd po pendant des moisLes examens cliniques et de laboratoire ont été effectués à l’admission à l’hôpital et à la semaine et, et et mois de traitement Le niveau de lésion médullaire a été étudié Les réflexes tendineux ont été classés de à Le résultat a été défini comme «récupération complète» lorsque le patient a présenté une amélioration complète de l’état neurologique; comme « récupération partielle sans limitations fonctionnelles » quand le patient est resté avec seulement des déficits mineurs qui n’ont pas interféré avec les activités quotidiennes; comme «récupération partielle avec limitations» lorsque le patient a été laissé avec une faiblesse invalidante permanente incapable de se déplacer sans aide, une rétention sévère de dysfonctionnement urinaire et / ou intestinal ou une incontinence d’excréments ou d’urine, ou une perte sensorielle; et comme «pas de guérison» lorsqu’aucun changement du tableau clinique n’a été observé après le traitementAnalyse statistique Les informations obtenues, telles que l’âge, le sexe et le lieu de naissance, les données cliniques, de laboratoire et d’imagerie, ont été stockées dans un ordinateur. Le test de Friedman a été utilisé pour évaluer les différences entre les aspects cliniques observés avant et après et les mois de traitement concernant la force musculaire dans les principaux groupes musculaires iliopsoas, quadriceps, tibialis antérieur et triceps surae. entre les constatations avant et après et les mois de corticothérapie en relation avec les symptômes et signes neurologiques classés « présents » ou « absents » ou « normaux » ou « anormaux » tels que douleurs lombaires, douleurs et faiblesses des membres inférieurs, dysfonctionnement urinaire et intestinal , l’impuissance sexuelle, la paresthésie ou l’hypoesthésie des membres inférieurs, et les réflexes ont été faits avec le test de McNemar. considéré statistiquement significatif à P ⩽

Résultats

Tableau clinique initial Le temps écoulé entre la première manifestation de SMR et l’établissement de la totalité de l’image neurologique variait de jour en année en moyenne ± ET, ± jours; médiane, jours Tous les patients présentaient une hypoesthésie ou une anesthésie des membres inférieurs, une faiblesse et un dysfonctionnement urinaire, sexuel et intestinal. Le niveau de lésion médullaire allait de T à L, les patients étant limités à T à L. dans un autre%, des manifestations médullaires et radiculaires étaient associées; et dans l’autre%, les altérations secondaires à l’implication des racines de la queue de cheval ont dominé l’image. Douze patients% ne marchaient pas à l’admission à l’hôpital,% marchaient seulement avec de l’aide et% marchaient sans aide Aucun patient ne présentait aucune autre manifestation clinique de infection schistosomique en plus de la maladie neurologique Données de laboratoire initiales L’examen des échantillons de liquide céphalorachidien obtenus par ponction lombaire chez tous les patients a révélé des altérations. Le nombre de globules blancs variait entre cellules / mm moyenne ± écart type, ± cellules / mm; médiane, cellules / mm Une pléocytose avec prédominance de lymphocytes a été trouvée dans les cas%, et les éosinophiles ont été détectés en% La concentration totale en protéines dans le liquide céphalorachidien variait de à mg / dL moyenne ± ET, ± mg / dL; médiane, mg / dL et était élevée chez les patients% Les niveaux de glucose étaient normaux ± SD, ± mg / dL; médiane, mg / dL Les résultats des tests VDRL étaient négatifs Les frottis de Gram et l’investigation des bacilles résistants aux alcools et aux acides dans le LCR n’ont révélé aucun microorganisme Les résultats des méthodes diagnostiques utilisées pour démontrer une exposition à une infection schistosomale sont présentés dans le tableau confirmé par le patient de biopsie médullaire Il a eu des résultats négatifs de l’examen parasitologique des selles et de la biopsie rectale des œufs de S mansoni, et la seule preuve d’exposition au ver était la présence d’anticorps sériques. L’échographie abdominale a montré un signal hyperécogène périportal chez les patients. sans preuve d’hypertension portale

Tableau View largeTélécharger les résultats des méthodes diagnostiques utilisées pour étudier l’exposition à l’infection schistosomale chez les patients atteints de myéloradiculopathie schistosomale et le délai entre le premier symptôme et le début du traitementTable View largeTélécharger les résultats des méthodes diagnostiques utilisées pour étudier l’exposition à l’infection schistosomale chez les patients atteints de myéloradiculopathie schistosomique. le délai entre le premier symptôme et le début du traitement IRM initiale Toutes les IRM ont présenté des altérations suggérant la forme myélitique de la maladie, affectant simultanément les racines nerveuses des patients% Changements observés dans la moelle épinière thoracique basse chez les patients%, chez les cônes médullaires chez les autres% , et dans les deux segments chez les patients% Un élargissement léger ou modéré de la moelle épinière était présent chez les patients%, et aucun cas d’atrophie n’a été observé. Les images pondérées en T n’ont montré aucune altération du signal médullaire chez les patients. %, et l’atténuation du signal s détectés chez le patient% Signal hyperintensif dans les séquences pondérées T et amélioration granulaire diffuse hétérogène après injection de gadolinium chez tous les patients

Figure Vue largeDownload slideRRIs de la moelle épinière d’un patient au moment du diagnostic de myéloradiculopathie schistosomienne Les séquences pondérées en T après administration intraveineuse de contraste montrent des flèches d’imprégnation granulaires et hétérogènes intenses de la moelle épinière thoracique basse, des cônes médullaires et des racines de la queue Projections sagittales A et axiales BFigure View largeTélécharger les lamesMRIs de la moelle épinière d’un patient au moment du diagnostic de myéloradiculopathie schistosomienne Les séquences pondérées en T après administration intraveineuse de contraste montrent des flèches d’imprégnation granulaires et hétérogènes intenses de la moelle épinière thoracique, du cône médullaire et de la queue racines de l’équin, dans les deux projections sagittale A et axiale BAnalyse des symptômes et des signes après le début du traitement Le traitement a été commencé entre jours et année après la première manifestation de SMR moyenne ± SD, ± jours; médiane, jours La fréquence des manifestations cliniques majeures à l’admission à l’hôpital et avec et mois de traitement est indiquée dans le tableau Traitement associé à l’amélioration neurologique pour tous les patients Tableau Une amélioration statistiquement significative a été observée dans les deux derniers mois de la corticothérapie. altérations Amélioration de la plainte de faiblesse, hypoesthésie des membres inférieurs, dysfonctionnement sexuel et réflexes tendineux profonds significative seulement au sixième mois Une amélioration statistiquement significative de la déambulation a été détectée entre le moment initial du traitement et le deuxième et le sixième mois

Table View largeTélécharger slideFréquence des symptômes de la myéloradiculopathie schistosomale chez les patients à différents moments du traitementTable Voir grandDownload slideFréquence des symptômes de la myéloradiculopathie schistosomale chez les patients à différents moments du traitement

Tableau View largeTélécharger la diapositive Signes et symptômes de la myéloradiculopathie schistosomale chez les patients au cours et au cours des mois de traitement: signification de la différence observéeTable Voir grandDownload slideSignaux et symptômes de la myéloradiculopathie schistosomale chez les patients pendant et après le traitement: signification de la différence observée

Figure Vue largeDownload slideCaractérisation de la marche chez les patients atteints de myéloradiculopathie schistosomique à différents moments P =, pour l’admission à l’hôpital par rapport au deuxième mois; P & lt; , pour l’admission à l’hôpital par rapport au sixième mois; P =, pour le deuxième mois contre le sixième mois par le test de McNemarFigure Vue largeDownload slideCaractérisation de la déambulation chez les patients atteints de myéloradiculopathie schistosomique à différents moments P =, pour l’admission à l’hôpital par rapport au deuxième mois; P & lt; , pour l’admission à l’hôpital par rapport au sixième mois; P =, pour le deuxième mois contre le sixième mois selon le test de McNemarDans le deuxième mois de traitement, le patient% a connu un rétablissement complet,% a obtenu une réponse partielle sans limitations et% avait encore des limitations importantes dans les activités quotidiennes. Les patients% ont atteint une guérison complète,% ont eu une réponse partielle sans limitations et% ont encore des limitations Pour comparer les deuxième et sixième mois de traitement en termes de réponse thérapeutique, les patients ont été répartis en groupes: ceux avec réponse totale ou partielle sans limitations fonctionnelles et ceux avec réponse partielle avec des limitations La comparaison entre le deuxième et le sixième mois, avec l’utilisation de cette distribution de la réponse clinique, a révélé une tendance à amélioration statistiquement significative P =, par le test de McNemarThe patients pour lesquels le traitement a été démarré jusqu’à jours après la première manifestation de la myélopathie améliorée plus rapidement que ceux qui ont commencé le traitement après les jours P = Temps de la première manifestation de la maladie jusqu’à l’établissement de l’image neurologique complète et le diamètre de la moelle épinière ne se rapportent pas aux résultats cliniquesAnalyse de l’IRM IRM de la moelle épinière a été répétée pour les patients à la fin du sixième mois. traitement Quatre patients ont refusé de se soumettre à l’examen de l’image une deuxième fois IRM de la moelle épinière à la fin du sixième mois de traitement à la prednisone a révélé une normalisation dans les cas% et amélioration des images dans l’autre% miroir, dans certains cas, la réponse clinique Parmi les patients avec des résultats normaux de l’IRM, a eu une récupération partielle avec des limitations, et l’autre a atteint une récupération partielle sans limitations Un de ces patients a développé une récurrence des symptômes et des signes de myélopathie après l’arrêt de stéroïdes à la fin du sixième mois l’IRM de la moelle épinière et du cerveau de ce patient, à ce stade, a donné des résultats normaux Une nouvelle dose de médicament a été administrée pendant une courte période avec de la méthylprednisolone puis de la prednisone par voie orale (mg / kg / jour), et elle a de nouveau montré une amélioration chez les patients qui présentaient encore des altérations à l’IRM. à la fin du sixième mois, avait une récupération neurologique complète, a eu une récupération partielle sans limitations, et seulement montré encore une récupération partielle avec des limitations Un de ces derniers patients a connu une récurrence de l’image neurologique après l’arrêt du traitement par prednisone Amélioration observée avec réintroduction de la thérapie stéroïdienne stéroïdes Parmi les patients évalués dans cette étude, seuls les effets secondaires liés à la corticothérapie ont été observés. Les effets collatéraux les plus fréquemment observés étaient: faciès de Cushing%, douleur épigastrique%, stries et gain pondéral%, acné%, infection des voies urinaires%, et l’hypertension artérielle systémique% ostéonécrose de la tête fémorale a été rapporté chez le patient patient, qui a reçu de la prednisone pendant des mois

Discussion

Dans cette étude, nous avons évalué prospectivement les patients avec SMR pendant ⩾ mois après avoir été traités avec un médicament antischistosomique associé à un corticostéroïde. L’implication de la moelle épinière par Schistosoma est sous-diagnostiquée, à la fois dans les infections à Schistosoma haematobium et à S. mans ils ne sont pas conscients de l’existence de la myéloradiculopathie schistosomienne et de sa gravité, et lorsqu’ils en ont, ils n’ont pas les moyens d’enquêter sur la schistosomiase et d’exclure d’autres pathologies telles que les Etats-Unis et l’Europe. devrait également envisager le diagnostic de la schistosomiase lorsqu’ils traitent des patients revenant de pays endémiques ayant un tableau clinique compatible avec la myéloradiculopathie Étant donné que le pourcentage de patients non traités décède ou ne montre aucune amélioration [,,], cette étude n’a pas être un essai contrôlé Il était axé sur la description de la condition et son pronostic sis lorsque le praziquantel et les corticostéroïdes ont été administrés pendant ⩾ mois Jusqu’à maintenant, la plupart des auteurs ont proposé que le traitement de SMR soit offert pour & lt; mois Dans notre étude, le traitement par le praziquantel et les corticostéroïdes a été administré pendant des mois et a été associé à une amélioration chez tous les patients, même lorsqu’il a été initié tard dans l’évolution de la maladie. une amélioration significative a été observée au cours des deuxième et sixième mois de corticothérapie dans la douleur lombaire et des membres inférieurs, dysfonction urinaire et intestinale, force des membres inférieurs et déambulation. Huit patients% ont montré une réponse complète ou partielle sans limitations fonctionnelles au deuxième mois, et % avait une telle réponse au sixième mois Amélioration de certaines manifestations neurologiques hypoesthésie des membres inférieurs, faiblesse, dysfonctionnement sexuel, et les réflexes tendineux profonds ont été obtenus seulement entre les deuxième et sixième mois de corticothérapie Nos données montrent la bonne sensibilité de l’examen IRM de la moelle épinière dans SMR, précédemment suggéré par rétrospective st L’IRM de la moelle épinière était importante dans le diagnostic de SMR, permettant l’identification d’images compatibles avec la myélite infectieuse décrite précédemment comme élargissement de la moelle épinière, haute intensité du signal dans les images pondérées T et rehaussement nodulaire diffus après administration de contraste et excluant autres causes de myélopathie, telles que tumeur, traumatisme, syringomyélie, ou neurocysticercose Nous n’avons pas été en mesure de définir un modèle d’image qui pourrait être exclusivement associé à SMR, comme certains auteurs l’ont suggéré Même si l’histoire naturelle de l’IRM L’amélioration de l’IRM a été détectée chez les patients qui ont subi cet examen après des mois de thérapie stéroïdienne, avec une normalisation de l’image dans les cas de l’un de ces patients, qui est connaît encore des limitations fonctionnelles, et un autre, qui avait une récupération partielle sans limite fonctionnelle patient, a développé une récidive des symptômes et des signes de myélopathie quand ils ont arrêté le traitement stéroïdien à la fin du sixième mois, se rétablissant rapidement après une autre cure de corticothérapie. En résumé, l’IRM de la moelle épinière s’est révélée être une bonne méthode pour le diagnostic schistosomial myélopathie et a identifié la forme myéloradiculaire de SMR comme la présentation la plus fréquente de la maladie dans cette étude. Le traitement par le praziquantel et les stéroïdes a été associé à une amélioration clinique dans tous les cas, même lorsqu’ils ont débuté tardivement. mois de traitement à la prednisone Nos données indiquent que la thérapie avec des stéroïdes pour & gt; mois est associé à un meilleur résultat clinique Parce qu’il y avait des cas de récurrence des manifestations neurologiques après l’arrêt de la prednisone au sixième mois, avec une amélioration après la reprise du traitement stéroïdien, dans certains cas, un traitement prolongé avec des corticostéroïdes pour & gt; mois semble justifié Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les variables possibles pour prédire les patients qui ont besoin d’un traitement prolongé aux corticostéroïdes

Remerciements

Nous remercions Ana L Rabello Laboratoire de Recherche Clinique, Institut René Rachou, Fondation Oswaldo Cruz [Belo Horizonte, Minas Gerais, Brésil] pour avoir fourni les ELISA pour la détection d’anticorps contre l’antigène d’oeuf soluble dans les schistosomesFinancial Conseil National de Développement Scientifique et Technologique / Brésil CNPq / Brésil Conflit d’intérêts potentiel Tous les auteurs: pas de conflit