Temps pour le développement organisationnel dans les organisations de santé

La discussion sur la qualité des soins a parcouru un long chemin: des efforts et de la recherche de visionnaires tels que Ernest Codman et Avedis Donabedian dans les années 1970 à l’introduction de la gestion de la qualité et de l’amélioration continue de la qualité; de l’évaluation de la qualité du point de vue d’une profession unique à une vision plus intégrée et axée sur les processus; du contrôle à l’amélioration. La plupart de ce développement a été mené par des pionniers avec une vision exceptionnelle, comme Don Berwick, qui a estimé que nous pourrions faire mieux pour nos patients et doit s’améliorer.Cependant, de nombreuses publications, d’innombrables conférences et de larges discussions n’ont pas encore produit suffisamment d’améliorations de la qualité réelle. Cette semaine, la revue Quality in Health Care ajoute à ce débat un supplément sur le changement organisationnel: La clé de l’amélioration de la qualité qui passe en revue la pensée actuelle (et les réalisations) dans le NHS en particulier et les soins de santé en général (voir www.bmj.com ou www.qualityhealthcare.com). Cela constitue un autre signe que ce qui a été réalisé ne peut pas encore satisfaire les patients, les payeurs et les professionnels. Alors, pourquoi est-il si difficile d’obtenir une amélioration et un changement réels? Au cours du siècle dernier, les soins de santé ont également parcouru un long chemin: du médecin dans une pratique en solo, un généraliste capable de maîtriser toutes les connaissances médicales pertinentes et de les appliquer au traitement de ses patients, au réseau de consultants hautement spécialisés , qui dépendent les uns des autres pour une expertise complémentaire; de l’asile, où l’interaction des infirmières et des médecins pourrait garantir un traitement optimal, à l’hôpital d’aujourd’hui, où le personnel regroupé dans plus d’un millier de catégories professionnelles doit gérer un système hautement complexe et interactif.1 Aussi différent que les patients hospitalisés et ambulatoires les paramètres sont, tous les deux, ont un point commun: la simple taille et la complexité ont empêché une seule personne de contrôler et de guider l’opération, et aucune profession ne peut prétendre pouvoir garantir des soins de haute qualité. Comme nous l’a enseigné Ronald Coase, économiste britannique lauréat du prix Nobel, les organisations se développent parce que les coûts de transaction, définis comme les coûts d’obtention de ressources et d’informations supplémentaires, augmentent au point de créer une structure formelle. Les soins de santé ont finalement réalisé, sous la pression croissante des coûts, une implication importante de la théorie de Coase: pour que les soins soient de meilleure qualité et à moindre coût, la clé de l’amélioration réside dans de meilleures structures et processus organisationnels. Le supplément Quality in Health Care rassemble une série de documents utiles qui aident à comprendre ce que signifie pour les soins de santé l’organisation d’une performance de haute qualité. Comme le soulignent Leatherman, Sutherland et Buchan, une grande partie du succès des efforts d’amélioration de la qualité dépendra de la clarification des rôles et responsabilités et de la disponibilité des données, des incitations appropriées et des indicateurs de performance .3,4 L’une de leurs principales leçons est que la qualité ne s’améliorera que si les systèmes de santé l’exigent et la soutiennent. Cependant, comme d’autres contributeurs le soulignent, ce n’est qu’une partie de l’histoire. L’autre partie importante de l’image traite de la performance organisationnelle des soins de santé réels. Les études et l’expérience de nombreux projets de consultation indiquent qu’il y a beaucoup de place à l’amélioration. Jusqu’à présent, un étudiant de la théorie de la gestion et de l’organisation ne pouvait qu’être stupéfait par le peu d’efforts pour améliorer la qualité. expérience d’autres industries. Dans une étude novatrice sur les services de qualité dans l’industrie de la climatisation, David Garvin a constaté que les entreprises qui utilisent leurs services qualité pour faciliter l’amélioration par les équipes de travail réalisent des résultats nettement meilleurs que celles qui dépendent de la vérification5. En théorie, certains systèmes de santé dépendent encore du contrôle externe et de l’audit. Ce manque d’ouverture à l’expérience des autres peut être dû en partie à la conviction de la plupart des médecins que les soins de santé sont fondamentalement différents et ont donc peu à apprendre d’autres disciplines. La bonne façon de s’organiser pour une tâche donnée dépend des exigences de l’environnement de l’organisation et plus spécifiquement sur les tâches, la technologie utilisée et l’environnement économique et institutionnel6,7. Plus l’environnement de l’organisation est complexe, changeant et imprévisible, plus il est obligé de se différencier et spécialiser. La plupart des organisations de santé maîtrisent cette partie du défi, ajoutant à la complexité du réseau hospitalier et fournisseur d’aujourd’hui. Mais la différenciation et la spécialisation ne sont qu’un côté de la médaille. Pour fournir efficacement des soins de haute qualité, l’organisation doit intégrer ses fonctions organisationnelles, ses groupes professionnels et ses spécialistes en un effort cohérent. C’est la partie où la plupart des organisations de soins de santé échouent misérablement. Bien que les soins de santé modernes exigent un travail d’équipe important, la plupart des organisations ont du mal à combler le fossé entre les professions et les groupes d’experts. La nécessité de prendre le travail d’équipe au sérieux fait de l’article de Firth-Cozens une contribution importante.8 Encore une fois, le manque de travail d’équipe ne peut pas être attribué au manque de connaissances. La littérature de gestion offre de précieux conseils sur la façon de faciliter les équipes de travail.Dans son modèle d’efficacité de groupe, Richard Hackman propose un modèle analytique et prescriptif complet de ce qui aide un groupe à accomplir efficacement ses tâches.9 Le modèle identifie le contexte organisationnel, la conception de l’équipe et le processus de travail de groupe comme des facteurs cruciaux. Les gestionnaires pourraient utilement prendre le modèle de Hackman et l’utiliser pour analyser leur organisation et identifier les domaines à modifier. Le changement d’organisation est une tâche complexe: plus l’organisation est complexe, plus le processus de changement est complexe. Les processus de changement échouent souvent parce que les acteurs ne regardent qu’une partie d’un processus et suivent une logique de cause à effet simple. Mais les organisations doivent être considérées comme des systèmes, avec des parties interdépendantes, qui ne suivent pas les commandes comme une simple machine et où un changement apparemment logique dans une partie du processus peut avoir des conséquences imprévues si le système n’est pas considéré comme un tout. Par conséquent, changer d’organisation est un processus qui impliquera une série de cycles d’apprentissage; Cela rend la planification à long terme futile et exige une réévaluation continue des changements et des résultats intermédiaires. L’objectif de toute organisation dans un environnement complexe est de devenir une organisation apprenante, capable de s’adapter aux exigences changeantes de l’environnement10. Une telle organisation est, entre autres, caractérisée par la confiance et l’autonomisation des individus. Depuis le travail novateur de McGregor, nous savons à quel point les hypothèses de leadership de l’organisation sur la nature des êtres humains influencent la performance de ses travailleurs11. Cependant, seules quelques organisations de soins de santé ont abandonné leurs routines bureaucratiques. , qui reposent sur le contrôle et la méfiance. Tous ces changements nécessitent un leadership. Et là encore, les soins de santé ont beaucoup à apprendre. La “ bureaucratie de la machine ” modèle influence souvent la pensée actuelle dans les hôpitaux. Cela suppose que toute la connaissance, la responsabilité, l’autorité et le pouvoir sont dévolus au sommet de l’organisation, d’où elle est déléguée aux niveaux inférieurs. Diriger signifie donc contrôler tous les processus et toutes les décisions. La pensée actuelle de la théorie de la gestion, telle que soutenue par des gens comme Heifetz, suppose que cela équivaut à modérer et gérer les processus d’adaptation et de changement.12 Selon le raisonnement de Heifetz, la gestion du statu quo ne permet pas à un manager d’être Un leader, et l’émission d’ordres ou l’exécution de commandes ne prendront pas en charge les qualités de développement de l’organisation. La littérature sur le comportement et la gestion organisationnelle est pleine de précieuses indications sur la façon de gérer des organisations complexes. La plupart des systèmes de prestation de soins de santé pourraient tirer profit de l’examen de ces comptes, mais seuls quelques-uns ont osé le faire. Une hypothèse plausible est qu’une analyse complète des organisations de soins de santé actuelles révélerait presque certainement un énorme besoin de changement organisationnel et les médecins et les autres craignent probablement le changement dans la distribution du pouvoir que cela impliquerait inévitablement. Mais vraiment pour améliorer la qualité des soins pour les patients dépend de changer les paramètres organisationnels actuels. Sans un tel effort, les professionnels de la santé seront laissés à lutter contre l’inertie des structures organisationnelles rigides et des processus impropres à la tâche.