Sommaire: Ligne directrice sur la pratique clinique pour la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique chez les patients infectés par le VIH: mise à jour par l’Association de médecine du VIH de la Société américaine des maladies infectieuses

Il est important de se rendre compte que les directives ne peuvent pas toujours tenir compte des variations individuelles entre patients. Elles ne visent pas à supplanter le jugement du médecin concernant des patients particuliers ou des situations cliniques particulières. IDSA considère que le respect de ces directives est volontaire. être faite par le médecin à la lumière des circonstances individuelles de chaque patient

VIH, maladie rénale chronique, ligne directrice de pratique clinique, néphropathie associée au VIH, transplantation rénale

RÉSUMÉ

Contexte

La maladie rénale chronique CKD est définie comme des anomalies de la structure ou de la fonction rénale, présente pour & gt; La maladie rénale chronique est fréquente chez les personnes infectées par le VIH, présente de nombreuses étiologies sous-jacentes potentielles et est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Ces recommandations pour la prise en charge de l’IRC chez les patients la version , conçue pour identifier les questions de gestion cliniquement pertinentes, résumer les données pertinentes des études cliniques, et offrir des recommandations pour les soins cliniques La portée de ce document est CKD chez les adultes et les enfants infectés par le VIH aux États-Unis. Evaluation des maladies rénales liées au VIH dans les pays à ressources limitées Voici les recommandations révisées pour la prise en charge de l’IRC chez les personnes infectées par le VIH. Le panel a suivi un processus d’élaboration de lignes directrices adopté par l’Infectious Diseases Society of America. VIH / HIV Medicine, qui comprend une méthode systématique de classement à la fois le qualité des données probantes très faible, faible, modérée et élevée et la force de la recommandation faible ou forte Tableau Les lignes directrices ne visent pas à remplacer le jugement clinique dans la prise en charge individuelle des patients Une description détaillée des méthodes, antécédents et preuves les résumés qui soutiennent chaque recommandation se trouvent dans le texte intégral de la ligne directrice

études observationnelles biaisées Des approches alternatives susceptibles d’être meilleures pour certains patients dans certaines circonstances; une recherche plus poussée, si elle est effectuée, est susceptible d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et pourrait modifier l’estimation. Recommandation faible, données de faible qualité Incertitude dans les estimations des effets souhaitables, des dommages et du fardeau; les effets souhaitables, les préjudices et la charge peuvent être étroitement équilibrés. Preuves d’au moins un résultat critique tiré d’études d’observation provenant d’ECR comportant de graves lacunes ou des preuves indirectes D’autres solutions peuvent être tout aussi raisonnables; des recherches plus approfondies sont très susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et sont susceptibles de modifier l’estimation. Faible recommandation, données de très faible qualité Incertitude majeure dans les estimations des effets souhaitables, des dommages et du fardeau; les effets souhaitables peuvent ou non être contrebalancés par des effets indésirables Preuves d’au moins un résultat critique provenant d’observations cliniques non systématiques ou de preuves très indirectes D’autres alternatives peuvent être tout aussi raisonnables Toute estimation de l’effet, pour au moins critique, est très incertaine. Preuve de l’équilibre entre les effets souhaitables et indésirables Qualité méthodologique des preuves probantes Exemples Implications Recommandations fortes, données probantes de haute qualité Les effets souhaitables l’emportent clairement sur les effets indésirables ou vice versa Preuves cohérentes des ECR bien réalisées ou des preuves exceptionnellement solides d’études observationnelles non biaisées S’applique à la plupart des patients dans la plupart des cas Il est peu probable que d’autres recherches changent notre confiance dans l’estimation de l’effet Recommandation forte, données de qualité modérée Les effets souhaitables l’emportent nettement sur les effets indésirables, ou vice versa. des limitations importantes, des défauts méthodologiques, des preuves indirectes, imprécises ou exceptionnellement fortes provenant d’études observationnelles non biaisées. La plupart des patients peuvent être recommandés dans la plupart des cas. Les recherches ultérieures sont susceptibles d’avoir un impact important sur notre estimation de l’effet. peut modifier l’estimation Recommandation forte, données de faible qualité Les effets souhaitables l’emportent nettement sur les effets indésirables, ou vice versa Preuves d’au moins un résultat critique des études observationnelles, ECR présentant de graves lacunes ou preuves indirectes La recommandation peut changer lorsque des preuves de meilleure qualité deviennent disponibles la recherche si elle est effectuée est susceptible d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et est susceptible de changer l’estimation Recommandation forte, données de très faible qualité très rarement applicables Les effets souhaitables l’emportent nettement sur les effets indésirables, ou vice versa moins critique sur proviennent d’observations cliniques non systématiques ou de preuves très indirectes La recommandation peut changer lorsque des preuves de plus grande qualité deviennent disponibles; toute estimation de l’effet pour le résultat critique est très incertaine Recommandation faible, données de haute qualité Effets souhaitables étroitement équilibrés avec des effets indésirables Preuves cohérentes de TCR bien réalisées ou preuves exceptionnellement solides issues d’études observationnelles impartiales La meilleure action peut différer selon les circonstances ou les patients ou des valeurs sociétales; Des recherches approfondies ne changeront probablement pas notre confiance dans l’estimation des effets Recommandation faible, données de qualité moyenne Effets souhaitables étroitement compensés par des effets indésirables Preuves d’ECR avec des limitations importantes Résultats incohérents, défauts méthodologiques, preuves indirectes, imprécises ou exceptionnellement études Des approches alternatives susceptibles d’être meilleures pour certains patients dans certaines circonstances; une recherche plus poussée, si elle est effectuée, est susceptible d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et pourrait modifier l’estimation. Recommandation faible, données de faible qualité Incertitude dans les estimations des effets souhaitables, des dommages et du fardeau; les effets souhaitables, les préjudices et la charge peuvent être étroitement équilibrés. Preuves d’au moins un résultat critique tiré d’études d’observation provenant d’ECR comportant de graves lacunes ou des preuves indirectes D’autres solutions peuvent être tout aussi raisonnables; des recherches plus approfondies sont très susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et sont susceptibles de modifier l’estimation. Faible recommandation, données de très faible qualité Incertitude majeure dans les estimations des effets souhaitables, des dommages et du fardeau; les effets souhaitables peuvent ou non être contrebalancés par des effets indésirables Preuves d’au moins un résultat critique provenant d’observations cliniques non systématiques ou de preuves très indirectes D’autres alternatives peuvent être également raisonnables Toute estimation de l’effet, pour au moins un résultat critique, est très incertaine. Recommandations Évaluation, développement et évaluation Système GRADE [, -] Abréviation: ECR, essai contrôlé randomisé

RECOMMANDATIONS POUR LE DÉPISTAGE DES MALADIES RÉNALES

I Comment les patients infectés par le VIH doivent-ils être surveillés pour la fonction rénale et les lésions rénales

Recommandations

Nous recommandons de surveiller le débit de filtration glomérulaire basé sur la créatinine lorsque le traitement antirétroviral est initié ou modifié, et au moins deux fois par an chez les patients infectés par le VIH, en utilisant la même méthode d’estimation pour suivre les tendances au fil du temps. avec des facteurs de risque supplémentaires de maladie rénale forte, faibleNous suggérons de surveiller les lésions rénales avec analyse d’urine ou une mesure quantitative de l’albuminurie / protéinurie au départ, lorsque ART est initié ou modifié, et au moins une fois par an chez les patients stables infectés par le VIH. patients présentant des facteurs de risque supplémentaires de maladie rénale faible, faible

RECOMMANDATIONS POUR L’ÉVALUATION DE LA CKD LIÉE AU VIH

II Comment doit-on évaluer l’insuffisance rénale liée au VIH et quand l’orientation vers un néphrologue est-elle appropriée?

Recommandations

Nous recommandons que l’évaluation des néphropathies nouvellement apparues ou nouvellement découvertes chez les personnes infectées par le VIH comprenne un panel de chimie sérique; analyse d’urine complète; la quantification du rapport albuminurie-albumine-créatinine à partir d’un échantillon ponctuel ou de l’albumine totale à partir de la collection -heure; évaluation des tendances temporelles de l’estimation du DFG, de la tension artérielle et de la glycémie chez les patients diabétiques; marqueurs de dysfonctionnement tubulaire proximal en particulier si traité avec du ténofovir; un échogramme rénal; et examen des médicaments sur ordonnance et en vente libre pour les agents pouvant entraîner une lésion rénale ou une modification de la posologie pour une diminution de la fonction rénale. Nous recommandons que les patients infectés par le VIH atteints d’insuffisance rénale soient référés à un néphrologue pour évaluation diagnostique. déclin cliniquement significatif du DFG, c.-à-d., baisse du TFG d’au moins>% par rapport au niveau de référence et à un niveau mL / minute / m qui ne parvient pas à disparaître après l’élimination des médicaments néphrotoxiques potentiels, une albuminurie supérieure à mg par jour, une hématurie associée à une albuminurie / protéinurie ou à une augmentation de la pression artérielle, ou une gestion avancée de l’IRC GFR & lt; Si possible, nous recommandons d’établir un accès permanent à la dialyse, idéalement une fistule artério-veineuse ou un cathéter péritonéal, avant le début anticipé de la thérapie de remplacement rénal pour éviter l’utilisation de cathéters veineux centraux à haut risque pour l’hémodialyse forte, modérée. Nous recommandons d’éviter l’utilisation de cathéters centraux insérés en périphérie et de cathéters veineux centraux sous-claviers chez les patients séropositifs qui devraient avoir besoin d’une dialyse à l’avenir car ces dispositifs peuvent endommager les veines et limiter les options d’accès hémodialysique permanent.

RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION CLINIQUE DES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH AVEC CKD

III Comment le traitement antirétroviral doit-il être administré aux patients atteints de MRC ou de maladie rénale terminale

Recommandations

Nous recommandons aux cliniciens de prescrire un traitement antirétroviral et d’encourager la persistance du traitement chez les patients infectés par le VIH atteints d’IRC ou d’insuffisance rénale terminale. Comme la TAR réduit la mortalité, mais est sous-utilisée chez cette population de patients forte, modéréeNous recommandons aux cliniciens d’utiliser la Collaboration d’épidémiologie CKD Équation de la créatinine CKD-EPI pour estimer le DFG ou l’équation de Cockcroft-Gault pour estimer la clairance de la créatinine lors de l’administration de médicaments antirétroviraux ou d’autres médicaments nécessitant des doses réduites chez les patients ayant une fonction rénale réduite, modéréeNous recommandons aux patients présentant une infection à VIH confirmée par biopsie ou suspectée cliniquement néphropathie associée HIVAN recevoir ART pour réduire le risque de progression vers ESRD forte, modéréeIn patients infectés par le VIH qui ont un DFG & lt; mL / minute / m, nous recommandons d’éviter le ténofovir et d’autres médicaments néphrotoxiques potentiels, p. ex., anti-inflammatoires non stéroïdiens lorsque cela est possible, faible chez les patients traités par le ténofovir et dont le taux de filtration mL / minute / m, nous recommandons de substituer d’autres médicaments antirétroviraux au ténofovir, en particulier chez ceux qui présentent des signes de dysfonction tubulaire proximale forte, faible

Quels sont les rôles des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II, inhibiteurs de la HMG-coenzyme A réductase et aspirine chez les patients infectés par le VIH atteints d’IRC pour prévenir la progression des maladies rénales et / ou réduire les risques cardiovasculaires?

Recommandations

Nous recommandons d’utiliser des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, lorsque cela est cliniquement faisable, chez les patients infectés par le VIH qui ont confirmé ou soupçonné HIVAN ou albuminurie cliniquement significative, par exemple, & gt; mg / jour chez les patients diabétiques; & gt; mg / jour chez les patients non diabétiques fort, élevéNous recommandons que les personnes infectées par le VIH avec CKD pré-ESRD soient traitées avec des statines pour prévenir les maladies cardiovasculaires comme approprié pour les personnes dans le groupe à risque cardiovasculaire le plus élevé, par exemple, risque% &% de maladie cardiovasculaire forte Nous suggérons que les cliniciens envisagent de prescrire de l’aspirine – mg / jour pour prévenir les maladies cardiovasculaires chez les personnes infectées par le VIH atteintes d’IRC; Cependant, le bénéfice de l’aspirine doit être mis en balance avec le risque de saignement faible, élevé

V Quel est le but optimal de tension artérielle pour les patients infectés par le VIH avec CKD

Recommandations

Nous recommandons une pression artérielle cible de & lt; / mm Hg chez les patients infectés par le VIH qui ont une IRC avec une albuminurie normale à légèrement accrue, par exemple, & lt; mg / jour ou équivalent fort, modéréNous suggérons une pression artérielle cible de & lt; / mm Hg chez les patients infectés par le VIH qui ont une IRC avec augmentation modérée à sévère de l’albuminurie, par exemple,> mg / jour ou équivalent faible, faible

VI Les patients atteints d’HIVAN devraient-ils recevoir des corticostéroïdes pour réduire le risque d’IRT?

Recommandation

Nous suggérons que les cliniciens considèrent les corticostéroïdes comme un adjuvant aux inhibiteurs de l’ART et de l’ECA ou aux ARA chez les patients avec VIHAN confirmé par biopsie faible, faible

VII Quel est le rôle de la transplantation rénale chez les patients infectés par le VIH et l’IRT ou l’IRT imminente

Recommandations

Nous recommandons que les fournisseurs de VIH évaluent les patients infectés par le VIH et l’IRT ou l’ESRD imminente pour la possibilité d’une transplantation rénale, en tenant compte des antécédents de conditions opportunistes, de comorbidités, de l’état immunitaire actuel et du contrôle virologique du VIH avec un TARV fort et modéré. médicaments immunosuppresseurs chez les patients infectés par le VIH après la transplantation rénale pour tenir compte des interactions pharmacologiques avec les médicaments antirétroviraux Lorsque cela est possible, le traitement antirétroviral doit être choisi pour minimiser les interactions avec les médicaments immunosuppresseurs forte, modérée

RECOMMANDATIONS POUR LES ENFANTS CHEZ LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS CONTRE LE VIH

VIII Comment les enfants et les adolescents atteints du VIH devraient-ils être dépistés pour une maladie rénale et surveillés pour la toxicité rénale associée au ténofovir?

Recommandations

Comme chez les adultes, nous recommandons de dépister la fonction rénale des enfants et des adolescents séropositifs qui n’ont pas de maladie rénale, en utilisant une équation d’estimation élaborée pour les enfants lorsque le TAR est instauré ou modifié et au moins deux fois par an. pour les lésions rénales avec analyse d’urine ou mesure quantitative de la protéinurie lorsque le traitement antirétroviral est initié ou modifié, et au moins une fois par an chez les enfants et les adolescents ayant une fonction rénale stable. de traitement de première intention chez les enfants prépubères Stades Tanner – parce que l’utilisation du ténofovir est associée à une augmentation des anomalies des tubules rénaux et de la perte de densité minérale osseuse dans ce groupe d’âge faible, faible

IX Le traitement des maladies rénales liées au VIH devrait-il être différent pour les enfants et les adolescents que pour les adultes?

Recommandations

Nous recommandons que les enfants et les adolescents atteints de néphropathie protéinurique, y compris HIVAN, soient traités par TARV et référés à un néphrologue fort, modéréNous suggérons d’utiliser des inhibiteurs de l’ECA ou des ARA pour traiter la néphropathie protéinurique chez les enfants infectés par le VIH et suggérons leur utilisation en première intention Chez les enfants infectés par le VIH et présentant une protéinurie, les inhibiteurs de l’ECA et les ARA doivent être utilisés avec précaution chez les enfants faibles, très faibles. HIVAN faible, très faible

Remarques

Dédicace Le groupe d’experts consacre ces lignes directrices à Andy Choi. Remerciements Nous remercions Michelle Estrella, Nancy Gritter et Michael Horberg pour leurs critiques réfléchies des premières versions; Barry Zingman en tant que liaison du Comité des normes et de la pratique de l’IDSA; et Genet Demisashi pour la coordination du développement de cette ligne directrice. Soutien financier pour ce guide a été fourni par la Société américaine des maladies infectieuses Les auteurs suivants ont été soutenus par les Instituts nationaux de la santé NIH: numéros de subvention GML R DA, K DA et P AI; L A B AI; M J R, C M W et M G A PO DK; M A R RO KD; J L L P AI; RCK AI, AI Un soutien a également été reçu de la Veterans Administration: VISN Centre de recherche gériatrique pour la formation et la clinique, Louis Stokes Cleveland Veterans Administration Medical Center Conflits d’intérêts potentiels La liste suivante est une ré fl exion de ce qui a été rapporté à IDSA. Évaluation de toutes les relations, indépendamment de la pertinence du sujet de la ligne directrice Évaluation de telles relations comme conflits d’intérêts potentiels COI est déterminé par un processus d’examen qui inclut une évaluation par le président du SPGC, la liaison SPGC avec le comité de développement et le conseil d’administration. Relation entre les administrateurs et le SPGC et, si nécessaire, le groupe de travail COI du conseil d’administration Cette évaluation des relations divulguées pour un éventuel COI sera basée sur le poids relatif de la relation financière, soit le montant monétaire et la pertinence de la relation. auquel une association pourrait raisonnablement être interprétée par un observateur en rapport avec le sujet ou la recommandation de considération Le lecteur de ces lignes directrices doit en être conscient lorsque la liste des divulgations est examinée. Pour les activités en dehors du travail soumis, GML était membre rémunéré du comité de sécurité et de surveillance des données de BioAlliance Pharma. fin juin Pour des activités en dehors du travail soumis, RCK a reçu des subventions de recherche de Gilead, Schering-Plough et Pfizer. Pour les activités en dehors du travail soumis, MGA a servi de consultant pour Amgen, Genzyme et Bristol-Myers Squibb; reçu des honoraires d’Amgen et de Genzyme; et a reçu des subventions de recherche d’Amgen Pour des activités en dehors du travail soumis, L A B a reçu des subventions de recherche du NIH Pour des activités en dehors du travail soumis, S KG a été consultant pour Bristol-Myers Squibb et a reçu des subventions de recherche du NIH, Merck & amp; Co, Janssen Therapeutics, et Gilead Sciences Pour les activités en dehors du travail soumis, JLL a servi de consultant pour Merck Inc et a reçu des subventions de recherche de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses, Pfizer et Merck Inc Pour les activités en dehors du Le PPS a été consultant pour Barclay et le Maryland AIDS Drug Assistance Programme Pour des activités en dehors du travail soumis, PGS a reçu des subventions de recherche du NIH et de la Juvenile Diabetes Research Foundation Pour des activités en dehors du travail soumis, MJR a servi de consultant pour Gerson Lehrman Group Pour des activités en dehors du travail soumis, CMW a été consultant pour Biocryst Pharmaceuticals et a reçu des subventions de recherche du NIH, Gilead Sciences et Gilead Foundation Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation Conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le le contenu du manuscrit a été divulgué