Soins liés au VIH et incidence de l’insuffisance rénale aiguë

Contexte L’épidémiologie clinique de l’insuffisance rénale aiguë ARF chez les patients VIH-infectés par le VIH reste mal définie Méthodes Nous avons mené une analyse rétrospective des patients ayant développé ARF pendant leur séjour au King’s College Hospital de Londres, Royaume-Uni de janvier 1998 à décembre 2005. taux de filtration glomérulaire ont été utilisés pour identifier les épisodes ARF ARF ont été classés comme apparition précoce si elles se produisent & lt; 3 mois après le début des soins VIH et l’apparition tardive si elles se produisent ⩾3 mois après le début du traitement du VIHRésultats Au cours de la période d’étude, 130 57% de 2274 patients ont développé 144 épisodes d’ARF L’incidence de l’ARF précoce et tardive était de 193 épisodes pour 100 personnes-années intervalle de confiance à 95%, 154-241 épisodes pour 100 personnes-années et 11 épisodes pour 100 personnes -années IC à 95%, 083-149 épisodes par 100 années-personnes, respectivement rapport de taux, 174; P1 001 En analyse multivariée, nombre de lymphocytes T CD4 de nadir <100 x 109 cellules / L odds ratio [OR], 67; IC à 95%, 25-183 et syndrome d'immunodéficience acquise OR, 67; IC à 95%, 34-133 étaient associés à l'ARF précoce, tandis que l'utilisation de drogues injectables, 48; IC à 95%, 13-177, co-infection par le virus de l'hépatite C, 34; IC à 95%, 13-86 et numération des lymphocytes T CD4 nadir <100 x 109 cellules / L OR, 58; IC à 95%, 25 à 134 étaient associés à des ARFC tardives Les ARF étaient fréquentes et associées à une immunodéficience avancée L'incidence des ARF a diminué de 10 fois chez les patients ayant reçu des soins pour le VIH pendant ⩾3 mois

Insuffisance rénale aiguë L’ARF est définie comme une diminution rapide et généralement réversible du débit de filtration glomérulaire GFR dans le contexte d’une fonction rénale normale ou chez des patients atteints d’insuffisance rénale chronique préexistante [1]. Plusieurs études ont mis en évidence la sensibilité des patients infectés par le VIH. le développement de l’ARF [2] Avant la disponibilité du HAART, l’ARF était associée à un âge plus jeune, une immunosuppression avancée, une déplétion volémique, une septicémie et des infections opportunistes [3-5] Nécrose tubulaire aiguë, syndrome hémolytique et urémique, néphropathie associée au VIH, et l’obstruction microtubulaire induite par le médicament était fréquente chez les patients atteints d’ARF à l’ère pré-HAART [3, 6] L’épidémiologie de l’ARF chez les patients infectés par le VIH à l’ère HAART n’a pas été bien définie Deux études suggèrent que l’ARF reste une complication importante de l’infection par le VIH [7, 8], avec une incidence de 59 épisodes pour 100 personnes-années chez les patients ambulatoires [7] ARF le plus souvent résulté de prerenal cau ou une nécrose tubulaire aiguë et était associée à une infection par le VIH avec un taux élevé de lymphocytes T CD4, <200 cellules / ml; Niveau d'ARN du VIH,> 10 000 copies / ml; Une autre étude a montré que l’ARF était plus fréquente chez les patients infectés par le VIH et hospitalisés en 2003 qu’en 1995 [8]. L’infection par le VIH reste un facteur de risque d’ARF chez les patients hospitalisés et infectés par le VIH. l’ère HAART OR, 282 et l’ARF est un facteur de risque de mortalité hospitalière chez les patients infectés par le VIH OU, 583 [8] D’après ces études, il semblerait que la disponibilité de HAART ait eu peu d’impact sur l’incidence des ARFWe étudiées. Nous avons utilisé le taux de créatinine sérique et le DFGe estimé pour évaluer la fonction rénale et identifier les patients avec ARF. Nous rapportons l’incidence de l’ARF au fil du temps. depuis le début de la prise en charge du VIH, ainsi que les paramètres cliniques et de laboratoire associés à l’ARF

Méthodes

Tous les patients infectés par le VIH âgés de 18 ans et plus qui ont fréquenté le King’s College Hospital, un grand hôpital de soins tertiaires du sud-est de Londres au Royaume-Uni entre janvier 1998 et décembre 2005 ont été identifiés. système et ont été convertis en DFGe, en utilisant l’âge, le sexe, l’appartenance ethnique et la modification du régime à 4 variables dans l’équation rénale [10] Tous les patients avec un DFGe de nadir de 60 mL / min ont été stratifiés comme ayant une insuffisance rénale chronique CRF; En l’absence d’une définition de cas universellement acceptée, nous avons utilisé 3 critères basés sur le DFGe et 3 critères fondés sur le taux de créatinine sérique pour définir l’ARF chez les patients sans cancer du sein et sans EGRF. CRF: 1 un DFGe confirmé de> 60 mL / min, 2 un nadir DFGe> 40% de moins que le niveau de base, et 3 durée d’insuffisance rénale DFGe, <60 mL / min de <3 mois ou 1 confirmé augmentation du taux sérique de créatinine> 120 μmol / L [136 mg / dL], 2 taux sérique de créatinine ≥ 50% de plus que le niveau initial, et 3 durée de l’insuffisance rénale définie comme une augmentation du taux sérique de créatinine de & lt; 3 mois Des épisodes d’ARF identifiés par l’un ou l’autre critère ont été inclus dans l’analyse. En outre, les patients atteints de CRF présentaient une insuffisance rénale «aiguë sur chronique» s’ils présentaient une réduction confirmée de 140% du DFGe dans <3 mois 1 Dix-neuf patients ayant développé une ARF après l'admission à l'hôpital mais qui recevaient normalement H Les données démographiques, cliniques et de laboratoire suivantes ont été extraites de la base de données cliniques sur le VIH: âge, sexe, appartenance ethnique, facteur de risque d'acquisition du VIH, date de prise en charge du VIH. diagnostic de l'infection par le VIH, date de première et dernière visite au service VIH, présence d'hypertension définie par un traitement antihypertenseur ou présence d'hypertension sévère [tension artérielle systolique, ⩾141 mm Hg, et / ou tension artérielle diastolique, ⩾91 mm Hg], diabète sucré défini comme intolérance au glucose nécessitant des interventions alimentaires ou pharmacologiques, conditions définissant le SIDA et autres comorbidités, antigène de surface de l'hépatite B et anticorps anti-hépatite C et nombre de lymphocytes T CD4 nadir. sur les diagnostics médicaux, la numération des lymphocytes T CD4, les niveaux d'ARN du VIH-1, les détails concernant la thérapie antirétrovirale, l'exposition à médicaments potentiellement néphrotoxiques, la présence d'un débit sanguin rénal réduit dû à la déshydratation, l'hypotension et / ou l'utilisation d'inotropes, la maladie hépatique et l'utilisation de soutien respiratoire ou rénal de remplacement ont été enregistrés. En outre, les dossiers microbiologiques et histologiques des patients L'association entre la diminution de la fonction rénale et l'administration de médicaments potentiellement néphrotoxiques a été évaluée pour les agents antimicrobiens, soit l'acyclovir, l'amphotéricine B, les aminoglycosides, la sulfadiazine, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, le cidofovir, le ganciclovir, l'indinavir, le ténofovir, la flucloxacilline, la vancomycine, Analyse de données Environ 50% de tous les épisodes d'IRA sont survenus dans les 3 mois suivant le début du traitement anti-VIH, la première participation au VIH dans notre hôpital. Par conséquent, ARF les épisodes ont été classés comme début précoce & lt; 3 mois La fonction rénale initiale était définie comme le DFGE moyen et / ou le taux sérique de créatinine avant l'ARF ou, chez les patients présentant une insuffisance rénale à la présentation initiale, un DFGe et / ou un sérum moyens. niveau de créatinine après ARF La durée de l'ARF chez les patients sans CRF était calculée comme le nombre de jours pendant lesquels le DFGe était de 60 mL / minWe calculé la prévalence de l'ARF dans l'ensemble de la cohorte et l'incidence d'ARF chez les patients la période d'étude a été limitée à la fin de la période d'étude 31 Décembre 2005 Les paramètres démographiques, cliniques et de laboratoire ont été comparés pour 1 patients avec ARF et les patients sans insuffisance rénale nadir eGFR, ⩾60 mL / min et 2 avec ARF à début précoce et ARF à survenue tardive en utilisant le test χ2, le test exact de Fisher pour les variables catégorielles, le test de la somme des rangs de Wilcoxon ou les tests t de Student pour les variables continues Régression logistique w Pour réduire les risques d'erreur de type 1 pour les comparaisons multiples, nous choisissons un 001. En conséquence, seules les différences entre les groupes de l'analyse univariée pour lesquelles la valeur P est utilisée. & lt; 01 ont été considérés comme statistiquement significatifs et ont été repris dans l'analyse multivariée Les données ont été analysées à l'aide du logiciel Stata, version 92 Stata Corp.

Résultats

Caractéristiques des patients ayant reçu des ARF Les patients qui ont souffert de FAI plus fréquemment ont eu une utilisation de drogues injectables comme facteur de risque pour l’acquisition du VIH, la co-infection par le VHC, le SIDA, et le SIDA. Lorsque les caractéristiques des patients avec ARF précoce et début tardif ont été comparées, des différences importantes ont été observées. Les patients qui ont développé un ARF précoce étaient plus susceptibles d’être ont été infectés par la transmission hétérosexuelle, alors que les patients avec ARF tardive étaient plus susceptibles d’être blancs, étaient plus susceptibles d’avoir contracté le VIH par injection de drogues ou d’avoir eu des rapports sexuels entre hommes et étaient plus souvent co-infectés par le VHC. Au moment du diagnostic de l’ARF, les patients avec ARF précoce avaient un nombre de lymphocytes T CD4 médians plus faible et étaient moins susceptibles de recevoir un traitement HAART, et peu avaient une suppression virale Parmi les 73 patients avec ARF précoce, 67 917% avaient une infection à VIH nouvellement diagnostiquée, alors que l’infection à VIH avait déjà été diagnostiquée chez 6 patients 82% qui ne recevaient pas de soins au moment du développement de l’ARF. L’étiologie de l’ARF chez nos patients était variée et souvent multifactorielle Les infections, les tumeurs malignes et les maladies hépatiques étaient fréquentes chez tous les patients atteints d’ARF et s’accompagnaient d’une réduction du taux de rénal chez les patients présentant une insuffisance rénale précoce. chez 95% des patients avec ARF, nous avons identifié ⩾2 facteurs étiologiques contribuant, par exemple, l’infection, la malignité, la toxicité des médicaments, et / ou réduction du débit sanguin rénalLes infections opportunistes définissant le SIDA ont été significativement moins fréquentes chez les patients atteints de mycobactéries tardives de type ARF 2, Toxoplasma gondii, Pneumocystis jirovecii et Cryptococcus neoformans étaient les agents pathogènes les plus courants. En revanche, les infections non -opportunistiques (pneumonie, cellulite, endocardite, ostéomyélite et syndrome septique «négatif à la culture») étaient fréquentes chez tous les patients avec ARF, avec Streptococcus pneumonia et Staphylococcus aureus. étant les agents pathogènes les plus couramment identifiés, 47% et 41% des patients atteints de maladie hépatique présentaient une infection par le virus de l’hépatite B et / ou le VHC (insuffisance hépatique, hépatite alcoolique, poussées d’hépatite virale, cancer du foie, hépatopathie). transplantation, respectivement. Parmi les 20 patients co-infectés par le VHC, 7 présentaient une cirrhose hépatique avancée au moment de l’ARF, comme en témoignent la thrombocytopénie, la coagulopathie et la splénomégalie à l’échographie; 5 avaient des complications infectieuses liées à l’utilisation de drogues injectables, soit l’endocardite, l’ostéomyélite ou la cellulite; et 8 ARF non liées à une maladie du foie ou à une injection de drogue, notamment une pneumopathie associée à une pneumonie, une infection opportuniste, une acidocétose diabétique ou une toxicité médicamenteuse. Des anomalies ont été identifiées dans 17% des cas de lymphome non hodgkinien 67% et Kaposi sarcome 17% – alors que les effets toxiques de la thérapie antirétrovirale représentaient 14% des épisodes tardifs d’ARF Les médicaments antirétroviraux impliqués comprenaient l’indinavir nephrolithiase; 6 cas, le ténofovir ARF sans dysfonction tubulaire; 2 cas, et l’acidose lactique stavudine-didanosine; 2 cas Tous les épisodes de toxicité liée aux antirétroviraux ont été observés chez des patients ayant des taux d’ARN VIH <400 copies / mJsevenze patients atteints d'insuffisance rénale chronique dont 10 répondaient à la définition de cas de CRF 22 épisodes aigus d'insuffisance rénale chronique Les étiologies du CRF néphropathie associée au VIH 8 épisodes, autres glomérulopathies 2 épisodes, hypertension / maladie vasculaire 4 épisodes, syndrome hémolytique et urémique 1 épisode, toxicité médicamenteuse 1 épisode et obstruction urétérale 4 épisodes ARF chez un seul patientARF survenu dans les 90 jours suivant le début du traitement antirétroviral Chez 6 patients, le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire peut avoir contribué au développement de l'ARF en démasquant les infections opportunistes dues à Mycobacterium avium chez 2 patients et P jirovecii chez 1 patient, aggravant la méningite cryptococcique chez 2 patients, ou provoquant une poussée d'hépatite B chez 2 patients. 1 patient Chez les 15 autres patients, HAART a été administré en même temps que potentiellement néphrot Les résultats des analyses univariées et multivariées des facteurs associés à l'ARF précoce et tardive sont présentés dans le tableau 3 en analyses multivariées, nadir faible. La numération des lymphocytes T CD4 était fortement associée à l'ARF précoce et à l'ARF tardive, alors que le SIDA était associé à l'ARF précoce, et l'utilisation de drogues injectables et la co-infection par le VHC étaient associées à l'ARF tardive

Discussion

associée à des événements cliniques pour lesquels l’incidence n’est pas affectée ou peu affectée par HAART, par exemple, infections non -opportunes, maladie hépatique et septicémie liée à l’utilisation de drogues injectables [15] Cependant, les patients qui ne recevaient pas HAART ou ne répondaient pas le risque d’infections opportunistes, alors que ceux avec des réponses satisfaisantes à HAART peuvent encore développer la tuberculose [16] ou ARF, en raison de la toxicité HAART [17, 18]; syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire [19-22]; ou le démasquage des infections opportunistes [22] Des études antérieures ont défini la co-infection au VHC comme un facteur de risque important pour le développement de l’ARF [7-9], et notre étude confirme cette association Cependant, nous avons observé cette association uniquement chez les patients Environ un tiers des épisodes ARF chez les patients co-infectés par le VHC sont survenus chez des patients atteints d’hépatopathie cliniquement manifeste, un tiers était associé à des complications infectieuses liées à l’injection et un tiers étaient sans rapport avec la co-infection au VHC et / ou l’injection antérieure. La prise en charge de la co-infection par le VHC et les efforts pour impliquer les patients injecteurs seront des stratégies importantes pour réduire l’incidence des ARF chez les patients co-infectés par le VHC. La toxicité HAART a contribué significativement à l’ARF tardive Bien que 5% de nos patients aient été exposés indinavir, ce médicament représentait 50% des épisodes induits par la multithérapie antirétrovirale ARF Les inhibiteurs de la protéase ayant une sécurité accrue ont remplacé l’indinavir i Dans notre clinique, tous les événements de toxicité liés à l’indinavir ont été observés au début de l’étude. De même, l’utilisation d’analogues de la thymidine et de schémas d’épargne didanosine comme traitements antirétroviraux de première intention a réduit l’incidence de l’acidose lactique. pancréatite, et ces complications sont maintenant rarement observées Malgré son utilisation répandue dans notre clinique 21% de tous les patients, l’utilisation du ténofovir était peu fréquente 54% chez les patients avec ARF et était considérée comme un cofacteur dans le développement de 2 épisodes ARF 14% toxicité liée au ténofovir affecte une petite proportion de patients et peut présenter diverses manifestations rénales, y compris l’hypophosphatémie, le syndrome de Fanconi, ARF, CRF, l’hypokaliémie et le diabète insipide néphrogénique [23] Cette étude a plusieurs limites Bien que l’utilisation du DFGe est préconisée comme une mesure rénale Chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique, le DFGe n’a pas été validé comme un moyen de définir l’ARF chez les patients infectés par le VIH, car Le DFGe et le taux de créatinine sérique peuvent ne pas refléter correctement la fonction glomérulaire chez les patients atteints de FRA. Cependant, le DFGE de nadir et le pic de créatinine sérique fournissent une mesure de la gravité de la dysfonction rénale chez les patients atteints de FRA. de la durée et du degré de réversibilité de la lésion rénale Les 2 études précédentes de ARF chez des patients infectés par le VIH définissaient l’ARF comme une augmentation du taux de créatinine sérique de & lt; 110 à &numsp &numsp &numsp 180 mmol / L [3] le taux de créatinine sérique d’au moins 05 mg / dL 44 μmol / L pendant ⩾2 jours [7] Appliqués à nos 189 patients sans CRF, les définitions ARF utilisées par Peraldi et al [3] et Franceschini et al [7] ont identifié 95 et 130 épisodes ARF, respectivement, dont 92 et 129 sont inclus dans cette étude Bien que nos critères sont susceptibles d’avoir identifié la plupart des patients qui ont connu ARF modérée à sévère au cours de la période d’étude, certains épisodes de légère ARF – ou modérément sévère A RF Chez les patients ayant une masse musculaire extrêmement faible et donc des valeurs sériques de créatinine relativement faibles, nous avons peut-être manquéNotre étude est en outre limitée par sa nature rétrospective Des cas d’insuffisance rénale précoce ont pu être omis si l’infection VIH était suspectée cliniquement mais non confirmée sérologiquement L’examen rétrospectif rendait difficile l’assurance de l’étiologie spécifique de l’ARF. Cependant, l’ARF est souvent multifactorielle en étiologie [1], et nous avons rapporté tous les facteurs contributifs identifiés sans spéculer sur leur importance relative En outre, les patients décédés ou perdus -up peut avoir développé ARF comme un événement hors-hôpital terminal, alors qu’il fréquentait un autre hôpital au Royaume-Uni, ou après avoir quitté le Royaume-Uni. Enfin, l’hépatite virale et l’information sur le diabète et l’hypertension manquaient pour un grand nombre de patients sans insuffisance rénale, ce qui augmente le potentiel de biais en résumé, bien qu’ARF reste une complication commune du VIH inf Les patients sont les plus vulnérables au cours des 3 premiers mois après l’instauration des soins. Le TAR est associé à une infection par le VIH et à une injection de drogues injectables et / ou une co-infection par le VHC. La numération des lymphocytes T CD4 peut réduire le risque d’ARF Chez les patients hospitalisés, la déshydratation et l’utilisation des AINS doivent être évitées, et les médicaments néphrotoxiques doivent être utilisés avec prudence, avec une surveillance étroite de la fonction rénale.

Remerciements

Nous remercions le Dr Samuel Moses pour avoir identifié tous les patients ayant obtenu des résultats positifs au test VIH lors d’une hospitalisation au King’s College Hospital entre 1998 et 2005 et le Dr Steve Holt pour avoir fourni une critique du manuscrit. Les conflits d’intérêts GlaxoSmithKlinePotential bourses de recherche ou honoraires de Gilead Sciences et GlaxoSmithKline Tous les autres auteurs: aucun conflit