Réduction des variations des soins chirurgicaux

Les variations des soins chirurgicaux sont reconnues depuis le début des années 1980 et sont généralement interprétées comme des signes d’incertitude chez les praticiens concernant les soins optimaux. La prescription pour remédier aux variations dans la pratique chirurgicale a généralement inclus le développement de meilleures preuves médicales pour identifier les meilleures pratiques, la diffusion de données médicales aux chirurgiens, et l’utilisation des lignes directrices de pratique et des voies de soins pour rationaliser les soins. Plus de 20 ans plus tard, il existe encore des preuves abondantes que les soins chirurgicaux varient considérablement. Pourquoi les variations dans les soins chirurgicaux persistent? Dans ce numéro de BMJ, Lassen et al (p. 1420) rapportent les résultats d’une enquête menée auprès de chirurgiens chefs de file dans cinq pays d’Europe du Nord concernant les processus de prise en charge de la chirurgie colorectale1. préparation de l’intestin, décompression nasogastrique postopératoire de routine et utilisation de l’analgésie péridurale dans le service de chirurgie postopératoire. L’enquête a identifié une variation internationale importante dans l’utilisation de telles interventions périopératoires. Dans de nombreux cas, cette variation s’est produite en dépit de preuves médicales abondantes et de haute qualité. La chirurgie et la médecine fondée sur des preuves ont eu des relations tumultueuses ces derniers temps. On reconnaît généralement qu’une grande partie de la pratique chirurgicale actuelle n’est pas fondée sur des preuves médicales solides2 et que l’application de méthodes telles que les essais contrôlés randomisés aux questions chirurgicales est souvent difficile ou peu pratique.3 Cependant, il existe une uniformité croissante de l’opinion dans la communauté chirurgicale que la qualité des données probantes à l’appui des soins chirurgicaux doit être améliorée et que nous avons besoin de méthodes novatrices pour diffuser les données probantes dans la pratique4. La chirurgie est désavantagée en ce qui concerne la recherche en santé. Contrairement aux essais de nouveaux traitements médicamenteux, la recherche sur les procédures chirurgicales n’a pas de promoteur naturel. L’absence de mécanismes réglementaires stricts pour l’approbation des procédures chirurgicales et des dispositifs dans la plupart des pays conduit à une situation où de grands essais randomisés ne sont pas nécessaires pour les interventions chirurgicales à adopter. La façon dont les procédures chirurgicales et les soins périopératoires sont fournis par différents chirurgiens ou hôpitaux varie énormément, conduisant à un biais d’expertise “ Cela peut rendre un essai contrôlé randomisé valide impossible dans de nombreuses circonstances5 et dans d’autres cas, limiter la généralisation des résultats à d’autres contextes de soins. Malgré les problèmes liés à la chirurgie fondée sur des preuves, le défi immédiat d’améliorer la qualité des soins chirurgicaux nouvelles connaissances, mais plutôt comment intégrer ce que nous savons déjà dans la pratique. Lassen et al1 et d’autres nous rappellent que beaucoup peut être réalisé simplement en augmentant la qualité des soins chirurgicaux selon les preuves existantes. À bien des égards, c’est une tâche beaucoup plus difficile que de simplement faire plus de recherche. Traduire les meilleures données probantes en pratique chirurgicale nécessitera l’engagement d’un grand nombre de praticiens individuels, dans une multitude de contextes de soins de santé, et l’utilisation de diverses techniques. Les études antérieures et postérieures dans plusieurs pays montrent que le comportement des chirurgiens peut effectivement être modifié. la qualité des soins chirurgicaux peut être améliorée.En Norvège, les chirurgiens préoccupés par les résultats médiocres de la chirurgie pour le cancer du rectum ont initié une intervention à multiples facettes en 1994 pour améliorer la qualité des soins selon les meilleures pratiques. Cette initiative a débouché sur un registre volontaire de traitement du cancer rectal avec retour d’expérience aux hôpitaux ainsi que des cours de troisième cycle pour les chirurgiens et pathologistes sur les techniques chirurgicales optimales et sur l’interprétation des tests pathologiques, réorganisation dans les hôpitaux régionaux spécifiques et chirurgiens gastro-intestinaux spécialisés dans le cancer rectal. Après l’intervention, le taux de récidive locale du cancer du rectum est passé de 28% à 8% et le taux de survie à cinq ans est passé de 55% à 71% .7 Aux États-Unis , le Groupe d’étude sur les maladies cardiovasculaires du nord de la Nouvelle-Angleterre a lancé une intervention régionale en 1990 pour améliorer les résultats du pontage aorto-coronarien. Cette intervention consistait en une rétroaction anonyme aux chirurgiens sur les données sur les résultats corrigés du risque, une formation sur l’amélioration continue de la qualité et une série de visites sur place par les chirurgiens pour observer les processus de soins dans d’autres contextes. Après l’intervention, la mortalité par pontage aorto-coronarien a diminué de 24% 8. Un facteur clé sous-tendant les programmes efficaces d’amélioration de la qualité de la chirurgie semble être l’engagement des chirurgiens locaux et régionaux par le développement de communautés de pratique9. plus sur ce qu’il faut pour traduire les preuves en connaissances pour les chirurgiens praticiens. Les interventions innovantes qui rassemblent les chirurgiens peuvent nécessiter des investissements substantiels, mais elles en valent la peine si elles permettent une intervention chirurgicale.