Réduction de l’infection des voies urinaires et de l’utilisation des antibiotiques après la chirurgie: une étude d’intervention contrôlée, prospective et avant-après

Contexte L’infection des voies urinaires est la complication la plus fréquente associée aux soins de santé. Nous avons émis l’hypothèse que la mise en place d’une stratégie de prévention multiforme pourrait diminuer son incidence après une intervention chirurgicale.Méthodes Dans un essai d’intervention contrôlé, prospectif et avant-après avec des patients adultes en chirurgie orthopédique ou abdominale, La surveillance des infections nosocomiales a été réalisée jusqu’à la sortie de l’hôpital information principale. Une intervention à multiples facettes comprenant des lignes directrices locales spécialement conçues pour la prévention des infections urinaires a été mise en place pour les patients en chirurgie orthopédique et des patients en chirurgie abdominale en tant que sujets témoins. l’utilisation d’antibiotiques a été surveillée avant et après l’intervention et à nouveau des années plus tard. Résultats L’incidence de l’infection urinaire a diminué par rapport aux épisodes par patient dans le groupe d’intervention rapport densité-incidence,; % CI, -; P = Respect des recommandations était% La fréquence et la durée du cathétérisme urinaire diminuaient suite à l’intervention Le recours à l’antibiothérapie après l’intervention chirurgicale a chuté dans le groupe d’intervention à partir de doses quotidiennes définies par patient-jour P & lt; en raison d’un besoin réduit pour le traitement de l’infection des voies urinaires P & lt; Un suivi après des années a révélé un impact durable de la stratégie et une faible utilisation subséquente d’antibiotiques, conformément à une adhésion stable aux directives% Conclusions Une stratégie de prévention à multiples facettes peut réduire considérablement l’infection urinaire postopératoire et contribuer à la réduction de l’utilisation globale des antibiotiques après l’opération

Infection des voies urinaires L’infection urinaire est l’événement indésirable le plus fréquent associé aux soins de santé et la principale complication nosocomiale après une prothèse articulaire La présence d’un cathéter urinaire à demeure est le principal facteur de risque [,,] et la morbidité des patients [,,,], les infections urinaires contribuent à l’utilisation inappropriée et excessive des agents antimicrobiens et conduisent à la sélection d’organismes résistants aux antibiotiques, créant ainsi un réservoir potentiel de pathogènes résistants [,,] placés par des anesthésiologistes dans la salle d’opération et l’unité de soins postanesthésiques, et les chirurgiens et les infirmières s’occupent du placement des dispositifs à demeure pour les patients dans la salle de chirurgie. La gestion des problèmes urinaires dépend davantage de l’expérience du médecin et des pratiques du département de chirurgie. données Recommandations spécifiques relatives à la mise en place du cathéter urinaire pendant la procédure chirurgicale Nous manquons non seulement de manuels d’anesthésiologie et de chirurgie, mais aussi de directives publiées par les autorités locales et nationales Nous avons réalisé une étude d’intervention multidisciplinaire multidisciplinaire pour réduire l’incidence des infections urinaires nosocomiales chez les patients chirurgicaux et ainsi améliorer la qualité des soins. sécurité du patient

Méthodes

Conception de l’étude Nous avons réalisé une étude quasi-expérimentale -phase, contrôlée, prospective, avant-après d’intervention avec des patients devant subir une intervention chirurgicale dans les services de chirurgie orthopédique et abdominale, susceptibles d’être exposés à un cathétérisme urinaire. comme B dans la hiérarchie des modèles d’études quasi-expérimentaux proposés par Harris et ses collègues L’étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel des Hôpitaux de l’Université de Genève, Genève, Suisse; Aucun consentement éclairé n’a été demandé. Les patients en chirurgie orthopédique ont été assignés au groupe d’intervention; La surveillance de base a été réalisée de novembre à janvier dans les deux groupes. Phase I Directives pour l’insertion et la prise en charge des cathéters urinaires périopératoires chez les patients en chirurgie orthopédique en février Surveillance après l’intervention dans les deux groupes de mars à juin II La phase III de surveillance de suivi a été menée des années plus tard, d’avril à juin, et incluait seulement les patients en chirurgie orthopédique

les dossiers ont été examinés pour la fièvre, l’utilisation d’antibiotiques, et les données cliniques et de laboratoire suggérant l’infection L’analyse d’urine a été effectuée systématiquement après Retrait du cathéter ou à la discrétion du médecin traitant Une culture urinaire quantitative a été réalisée si l’analyse de laboratoire suggérait une infection, par exemple, une bactériurie, une pyurie, une leucocytose ou une hématurie significative ou des résultats positifs au nitrite ou si le patient présentait des une fièvre d’origine inconnue Les complications non infectieuses ont été enregistrées prospectivement à l’aide d’une revue complète des dossiers médicaux et d’un entretien avec le médecin traitant ou l’infirmière. Ces complications comprenaient des événements cardiovasculaires, tels qu’une embolie pulmonaire, un AVC, un œdème pulmonaire aigu et un infarctus du myocarde; besoin de réopération; besoin de transfusion de globules rouges; et l’apparition de plaies de lit Les protocoles de surveillance étaient inchangés pendant les phases. Protocoles de soins pour patients et intervention Cathéters pour les voies urinaires à demeure Silkotalex Rusch Gold; Rüsch GmbH a été inséré en utilisant la technique aseptique et l’équipement stérile et a été relié à un système de drainage fermé L’intervention s’est concentrée sur la gestion des cathéters urinaires périopératoires pour les patients en chirurgie orthopédique Nous avons conçu une intervention multiforme Les lignes directrices ont été appliquées dans la salle d’opération, l’unité de soins postanesthésiques et l’unité chirurgicale. Critères pour le placement et la gestion des cathéters urinaires dans la salle d’opération, l’unité de soins postanesthésiques et le service de chirurgie. salle d’opération, cathétérisme urinaire a été restreint aux patients avec des interventions avec une durée prévue de la chirurgie & gt; heures; arthroplastie totale de la hanche ou chirurgie connexe, si le patient répondait aux conditions suivantes: âge & gt; années, une classe ASA ⩾, l’obésité ou l’incontinence urinaire; et remplacement total du genou, si le patient a rencontré les conditions suivantes: âge & gt; années, obésité ou incontinence urinaire Dans l’unité de soins postanesthésiques, la décision d’insérer un cathéter urinaire répondait à ces critères: la décision exigeait le jugement clinique d’un médecin; il n’y avait aucune exigence de routine pour uriner avant la décharge ; il n’y avait pas de détermination systématique du volume vésical par échographie et aucune décision de cathétérisme basée sur la mesure du volume de la vessie; Le cathéter urinaire a été retiré le jour postopératoire, c’est-à-dire le troisième jour de cathétérisme après une arthroplastie totale de la hanche ou une intervention chirurgicale connexe ou le jour postopératoire après l’intervention chirurgicale. remplacement total du genouCes directives ont été approuvées par le président du département orthopédique, les infirmières senior et les anesthésistes seniors de notre institution. Les anesthésistes résidents rotatifs ont reçu une formation individuelle Après une présentation éducative sur l’épidémiologie et la prévention des infections urinaires, des directives ont été approuvées par le personnel infirmier. Des affiches en format A4 illustrant les lignes directrices et approuvées par le directeur du département de l’orthopédie, l’infirmière en chef et l’anesthésiste en chef et le directeur du programme de contrôle des infections hospitalières ont été affichées dans toutes les salles d’opération dédiées aux procédures orthopédiques. , l’unité de soins de postanesthésie, et les bureaux du personnel infirmier orthopédique Feedback sur la pratique et les résultats a été fourni mois après l’achèvement de la phase IIOutcome mesures UTI était le principal critère de mesure Le taux d’incidence se réfère au nombre de nouveaux cas d’infection par patient. la densité d’incidence se réfère au nombre de nouveaux épisodes d’infection par cathéter-jour urinaire L’utilisation d’antimicrobiens pendant la période postopératoire était la mesure du résultat secondaire, résumée par dose journalière définie par patient-jour Analyse statistique L’incidence déclarée d’IU chez les patients en chirurgie orthopédique est d’environ % ; une taille d’échantillon cible de patients patients pour les phases I et II serait une estimation précise pour assurer avec% de probabilité la détection d’un% de réduction de l’incidence d’ITU entre la phase I et la phase II parmi le groupe d’intervention. ou médiane lorsque nécessaire χ Les tests ou le test exact de Fisher ont été utilisés pour comparer les proportions et les taux, et les variables continues ont été comparées avec le test t de Student ou le test U de Mann-Whitney. patients chirurgicaux Les données ont été analysées à l’aide du logiciel Statview, version SAS Institute AP value & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

Résultats

Population de patients et incidence globale d’infection urinaire

Un total de patients a été prospectivement examiné: patients avant la phase d’intervention I, patients immédiatement après la phase II d’intervention et patients pendant la phase de suivi de la phase III. Caractéristiques du patient au départ, procédures chirurgicales, techniques anesthésiques et dose médiane de morphine administrée Dans l’unité de soins de postanesthésie étaient similaires pendant les phases pour les patients de chirurgie orthopédique et pendant les premières phases pour les patients de chirurgie abdominale données non montrées Après la chirurgie,% des patients ont été transférés à l’unité de soins postanesthésiques,% sont retournés directement à la salle de chirurgie, et% ont été admis à l’unité de soins intensifs chirurgicaux

Caractéristiques principales des patients en chirurgie orthopédique pendant chaque phase d’étude L’incidence globale des infections urinaires dans la population étudiée était des épisodes par patient en phase I versus épisodes par patient en phase II du risque relatif; IC%, – La fréquence des infections urinaires a augmenté avec la gravité de la maladie sous-jacente chez les patients de classe ASA,%; parmi les patients de classe ASA,%; parmi les patients de classe ASA,%; parmi les patients de classe ASA,%; P & lt; L’infection s’est développée après une plage de jours médians, – jours de cathétérisme La plupart des infections% étaient monomicrobiennes, les entérobactéries étant les agents pathogènes prédominants% d’infections monomicrobiennes La répartition des pathogènes était similaire dans les phases d’étude; les isolats les plus communs étaient Escherichia coli%, autres entérobactéries%, entérocoques%, Pseudomonas aeruginosa% et espèces Candida%

Vue de la table grandDownload infection glaireuse au cours des phases de pré-intervention et de post-interventionTable View largeDownload infection Infection des voies urinaires pendant les phases pré-intervention et post-intervention

Groupe d’intervention: Patients en chirurgie orthopédique

Impact de l’intervention Vingt-neuf infections urinaires acquises en milieu hospitalier ont été observées pendant la phase I P =, ce qui représente une diminution en% de la densité d’incidence du tableau des infections urinaires. I et II [%] des patients et [%] des patients, respectivement; Le cathétérisme de la vessie dans l’unité de soins postanesthésiques ou le service de chirurgie a été réalisé chez les patients% pendant la phase I et chez les patients% pendant la phase II P = Une proportion significativement plus élevée de patients avaient un cathéter urinaire pendant ⩽ jours après l’intervention, et une durée moyenne plus courte de cathétérisme a également été observée tableau

Vue de la table largeGestion de la vessie chez les patients en chirurgie orthopédique pendant les phases d’étudeTable View largeGestion de la vessie chez les patients en chirurgie orthopédique pendant les phases d’étudeLa fréquence des complications infectieuses autres que les infections urinaires et les complications non infectieuses était similaire pendant les phases I et II. le recours à l’antibiothérapie après la chirurgie a diminué de doses quotidiennes définies en phase I à des doses quotidiennes définies en phase II P & lt; en raison de la nécessité réduite pour le traitement de l’UTI tableau Trois patients sont morts pendant la phase I, et sont morts pendant la phase II P =; les décès n’étaient pas liés à l’infection urinaire

Tableau View largeTélécharger DiapositiveTélécharger DiapositiveTélécharger DiapositiveTroposions infectieuses autres que l’infection des voies urinaires, la consommation d’antibiotiques, les complications non infectieuses et la transfusion de globules rouges au cours des phases d’étude chez les patients en chirurgie orthopédiqueTarifs non infectieux, complications non infectieuses et transfusions de globules rouges au cours de l’étude phases chez les patients en chirurgie orthopédiqueSuivi au cours des années Onze infections urinaires acquises en milieu hospitalier ont été observées au cours de la phase III, avec une incidence d’épisodes par patient; La densité d’incidence de l’infection est restée faible: épisodes par cathéter-jours L’analyse urinaire a été effectuée plusieurs fois après l’ablation du cathéter urinaire%, P =, comparé à la phase II Respect des recommandations% des procédures orthopédiques% ont été réalisées après la pose du cathéter urinaire table de la salle cathétérisme vésical dans l’unité de soins postanesthésiques ou chambre chirurgicale a été réalisée chez les patients%; En dépit d’une densité d’incidence plus élevée de la pneumonie, le recours à l’antibiothérapie après chirurgie est resté stable, comparé à la phase II, ce qui est compatible avec un besoin réduit de le traitement de l’UTI P = tableau Deux patients sont morts; les décès n’étaient pas liés à l’infection urinaire

Groupe de contrôle: Patients de chirurgie abdominale

L’incidence des infections urinaires était stable pendant les phases du tableau d’observation. La fréquence des analyses d’urine après l’extraction du cathéter urinaire était similaire dans les phases I et II [%] des patients vs [%] des patients; P = Dans l’unité de soins postanesthésiques, l’échographie vésicale a été réalisée pendant la phase I et pendant la phase II P = L’échographie vésicale a été moins fréquente en phase II chez les patients que chez les patients en phase IP = L’incidence de cathétérisme urinaire dans la salle de chirurgie est resté inchangé à% neuf épisodes de l’infection sanguine ont été enregistrés dans la phase I, et aucun n’a été enregistré dans la phase II P =; les épisodes étaient secondaires à l’infection urinaire L’apparition d’autres complications infectieuses était similaire pendant les deux phases. L’utilisation globale des antibiotiques était plus élevée dans les phases de la phase I définies par rapport aux doses quotidiennes définies dans la phase II; P & lt; en raison d’un recours accru au traitement de l’infection sanguine Trois patients sont décédés; les décès n’étaient pas liés à l’infection urinaire

Discussion

Malgré le recours réduit au cathétérisme urinaire au moment de la chirurgie, aucune augmentation dans l’unité de soins postanesthésiques ou dans le service de chirurgie n’a été observée après notre intervention, ce qui suggère que la pratique standard pourrait être revue au profit de la rééducation. La sécurité des patientsLes organismes Gram négatif entériques et les entérocoques récupérés dans les voies urinaires cathétérisées sont communément associés à la résistance aux antimicrobiens. Une conséquence importante de notre intervention est la diminution de la prescription d’antibiotiques, qui était clairement associée à une incidence réduite des infections urinaires. Les directives cliniques sont une option pour améliorer la qualité des soins aux patients Il semble important de cibler plus précisément les patients chez qui l’insertion d’un cathéter urinaire est inutile. cette étude, plusieurs raisons ac D’abord, les lignes directrices ont été élaborées par un groupe multidisciplinaire d’experts locaux et, bien qu’il n’y ait pas de «médecin champion» impliqué, la stratégie a été fortement appuyée par les médecins et les infirmières chefs de tous les services concernés. Deuxièmement, ils étaient adaptés aux modèles de pratique locaux et étaient basés sur les preuves scientifiques disponibles. Troisièmement, ils étaient adaptés à chaque lieu de séjour des patients pendant le cours périopératoire, en supposant la participation de tous les travailleurs de la santé. suivi dans plus de% des cas, ce qui se compare favorablement aux rapports d’amélioration de la qualité L’utilisation supplémentaire de protocoles informatiques automatiques pourrait-elle améliorer encore la conformité? L’un des résultats les plus importants de notre intervention est la durabilité impact En particulier, la fréquence d’utilisation du cathéter a diminué dans la salle d’opération non seulement immédiatement après la mise en Notamment, cette réduction de% en années est accompagnée d’une diminution en% de l’incidence des infections urinaires et une réduction significative de l’utilisation des antimicrobiens La prévention des infections est un élément essentiel de la sécurité des patients et a été récemment sélectionnée Le premier défi de l’Organisation mondiale de la Santé Alliance mondiale pour la sécurité des patients Éviter ou raccourcir la durée d’utilisation d’un instrument médical est l’une des stratégies les plus efficaces pour la prévention des infections . dans les «stratégies groupées», telles que celles proposées par l’US Institute for Healthcare Improvement Cependant, la disponibilité des directives ne garantit pas leur application dans la pratique quotidienne Le changement comportemental reste un défi redoutable Tel que rapporté précédemment et appliqué dans la présente étude , les interventions efficaces visant à promouvoir le changement de comportement doivent être multidimensionnelles [, -, -] Le retour d’information sur les performances et les résultats n’a été mis à profit après l’intervention, mais pourrait avoir été critique pour assurer son effet soutenu [,,] Notre intervention diffère à bien des égards de l’approche proposée par l’US Institute for Healthcare Improvement « soins bundles » En particulier, notre étude implique un contrôle simultané une évaluation de groupe et une évaluation de suivi d’un an qui était discrète; De plus, tel que proposé et utilisé, les lignes directrices pour l’utilisation des cathéters urinaires sont nouvelles, adaptées aux pratiques locales et à la population desservie, et n’ont pas fait l’objet d’une évaluation préalable. Tout d’abord, il a été effectué dans un centre médical unique et mérite d’être testé dans d’autres établissements. Deuxièmement, bien que les patients aient été suivis prospectivement jusqu’à la sortie de l’hôpital, une surveillance postdécharge à long terme a été effectuée. pas systématique pour tous les patients; Troisièmement, des facteurs incontrôlés, tels que les différences dans les compétences des médecins ou l’engagement individuel en matière de prévention, peuvent avoir contribué à la diminution des taux d’infection. Cependant, il est peu probable que de tels facteurs expliquent l’impact global. l’effet durable de l’intervention Notre étude a été classée B dans la hiérarchie des études quasi-expérimentales dans les domaines du contrôle des infections et de la résistance aux antimicrobiens L’UTI est courante, économiquement coûteuse et morbide. En concentrant notre stratégie sur les anesthésistes, l’unité de soins postanesthésiques et le personnel infirmier du service de chirurgie, nous avons souligné leur rôle dans la prévention de l’infection postopératoire Stratégies spécifiques à mettre en œuvre des lignes directrices sont nécessaires pour assurer des changements significatifs dans la pratique et améliorer atient sécurité

Remerciements

Nous remercions les agents de santé des Hôpitaux de l’Université de Genève Genève, en particulier ceux du Département d’Anesthésiologie, de Pharmacologie et de Chirurgie Intensive et du Département de Chirurgie, pour leur engagement à la qualité des soins aux patients. Nous remercions également les collaborateurs du Programme de contrôle des infections, en particulier MN Chraïti et N Colaizzi; et R Soudan pour l’assistance éditorialeAssistance financière Universités de Genève Bourses APSIC – Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits