Réduction de l’acquisition et de la prolifération des entérocoques résistants à la vancomycine et des espèces de Candida chez les patients traités par fidaxomicine versus vancomycine pour une infection à Clostridium difficile

La fidaxomicine provoque moins de perturbation du microbiote anaérobie pendant le traitement de l’infection CDI Clostridium difficile que la vancomycine et a une activité contre de nombreux entérocoques résistants à la vancomycine. En conjonction avec un essai randomisé multicentrique de fidaxomicine contre vancomycine pour le traitement de l’ICD, nous avons testé l’hypothèse que la fidaxomicine Chez les patients présentant des cultures de prétraitement négatives, l’incidence de l’acquisition des espèces VRE et Candida a été comparée. Pour ceux ayant une ERV préexistante, la variation de la concentration pendant le traitement a été comparée. Parmi les patients,% avaient des cultures d’ERV négatives et% avaient des cultures d’espèces Candida négatives avant le traitement. En comparaison avec les patients traités par vancomycine, les patients traités par fidaxomicine avaient une acquisition réduite de VRE% vs%, respectivement; P & lt; et espèces de Candida% vs%, respectivement; P = Chez les patients ayant une ERV préexistante, la concentration moyenne a diminué significativement dans le groupe fidaxomicine vs log VRE / g selles; P = mais pas le groupe vancomycine vs log VRE / g selles; P = La plupart des isolats d’ERV récupérés après un traitement par la fidaxomicine présentaient des concentrations minimales inhibitrices de fidaxomicine minimales; CIM, μg / mL et sous-populations d’ERV avec des CMI élevées de fidaxomicine étaient courants avant le traitement La fidaxomicine était moins susceptible que la vancomycine de favoriser l’acquisition des espèces VRE et Candida pendant le traitement par CDI. Cependant, la sélection de sous-populations préexistantes d’ERV avec thérapie par la fidaxomicineEnregistrement des essais cliniques NCT

Le métronidazole oral et la vancomycine orale sont les agents les plus souvent prescrits pour le traitement de l’infection à Clostridium difficile. Les recommandations actuelles recommandent le métronidazole pour le traitement des CDI légers et modérés et la vancomycine pour les cas sévères et les récurrences multiples sont efficaces dans la suppression du C difficile, ils sont des agents non sélectifs qui causent également une perturbation significative du microbiote indigène du côlon Par exemple, la vancomycine orale atteint des concentrations élevées dans le tractus intestinal, entraînant une suppression marquée des organismes anaérobies, y compris les espèces Bacteroides Une telle perturbation du microbiote indigène peut prédisposer les patients à une colonisation récidivante des CDI et des intestins par des agents pathogènes associés aux soins tels que les entérocoques résistants à la vancomycine VRE et les espèces Candida Dans une étude antérieure, nous avons démontré que le métronidazole et la vancomycine promu la prolifération persistante de VRE dans les selles des patients atteints de CDI avec colonisation préexistante ERV, entraînant une contamination fréquente de la peau et les surfaces environnementales prolifération des antibiotiques Candida dans le tractus gastro-intestinal induite par un antibiotique est un facteur important qui prédispose à l’infection et la dissémination de Candida Les résultats mettent en évidence le besoin de nouveaux traitements CDI qui causent moins de perturbation du microbiote indigène. La fidaxomicine autrefois appelée OPT est un macrocycle naturel développé en tant que thérapie pour le CDI. La fidaxomicine est peu absorbée après administration orale et atteint des concentrations élevées dans le tractus intestinal Le composé possède une excellente activité in vitro contre la concentration inhibitrice minimale de C difficile requise pour inhiber la croissance de% des organismes [CMI], μg / mL, une activité modérée contre les CMI ERV, μg / mL, mais une activité minimale contre Bacteroides espèce MIC, & gt; μg / mL et autres organismes Gram négatif [,,] Dans un essai clinique de phase II, la fidaxomicine a été efficace pour supprimer le C difficile mais n’a pas réduit les concentrations du groupe Bacteroides fragilis; Dans un essai clinique de phase III, la fidaxomicine par voie orale était aussi efficace que la vancomycine par voie orale pour le traitement de l’ICD, mais était associée à un taux de récidive significativement réduit. Nous avons testé l’hypothèse selon laquelle la fidaxomicine par voie orale favorise l’acquisition et la prolifération de VRE moins que la vancomycine par voie orale, car elle a une activité contre de nombreuses espèces d’ERV, mais manque d’activité contre de nombreux anaérobies intestinaux, Nous avons examiné les effets des schémas thérapeutiques sur la colonisation par les espèces de Candida, car aucun de ces agents n’a d’activité contre les champignons et parce que le tractus gastro-intestinal est un réservoir important pour les espèces de Bacteroides. Espèces de Candida

Méthodes

Cadre et design d’étude

L’essai clinique de phase III en double aveugle, randomisé, de jours de fidaxomicine versus jours de vancomycine pour le traitement de sujets enrôlés par CDI a été traité avec fidaxomicin, et a été traité avec la vancomycine dans plusieurs hôpitaux aux États-Unis et au Canada. un diagnostic de CDI sur la base des symptômes de diarrhée et un résultat positif d’un test de toxine des selles, en utilisant des immunodosages enzymatiques commerciaux Les patients présentant un ICD fulminant ou un mégacôlon toxique ont été exclus Un sous-groupe de patients choisis au hasard ont des échantillons de selles prélevés avant et à la fin A la fin de l’essai, les échantillons ont été transférés à un laboratoire central pour l’évaluation des ERV et de la colonisation des levures. Des informations sur les caractéristiques démographiques, les maladies coexistantes et l’antibiothérapie ont été recueillies. recueillies prospectivement à travers le rapport d’étude clinique standardisé The Cleveland Veterans Affai Le conseil d’examen institutionnel du centre médical a approuvé ce protocole d’étude en laboratoire

Figure Vue large Diapositive Diagramme des sujets inclus dans l’essai randomisé de fidaxomicine contre vancomycine pour le traitement de l’infection à Clostridium difficile et du sous-groupe évalué pour l’acquisition et la prolifération des entérocoques résistants à la vancomycine et des espèces Candida Abréviations: CDI, infection à Clostridium difficile; VRE, entérocoques résistants à la vancomycineForme des sujets inclus dans l’essai randomisé de fidaxomicine contre vancomycine pour le traitement de l’infection à Clostridium difficile et du sous-groupe évalué pour l’acquisition et la prolifération des entérocoques résistants à la vancomycine et des espèces Candida Abréviations: CDI, Clostridium difficile infection; ERV, entérocoques résistants à la vancomycine

Microbiologie

Des échantillons de selles ont été dilués en série et ensemencés sur gélose Enterococcosel Becton Dickinson, Sparks, MD contenant μg / mL de vancomycine et sur Sabouraud dextrose agar Becton Dickinson pour déterminer la présence et la concentration des espèces VRE et Candida, respectivement La limite de détection était approximativement unité de formation de colonies de logarithmes par gramme de selles L’identification et les tests de sensibilité des isolats d’ERV ont été réalisés conformément aux recommandations du Clinical Laboratory Standards Institute Les espèces de levures acquises lors du traitement par CDI ont été identifiées à l’aide de cartes VITEK YST bioMerieux, Marcy l’Etoile, France Enterococcus gallinarum et Enterococcus casseliflavus, espèces intrinsèquement résistantes aux faibles concentrations de vancomycine, ont été exclues Pour les isolats d’ERV récupérés au plus haut niveau de dilution, les CMI pour la vancomycine et la fidaxomicine en dilution en bouillon ont été déterminées par des méthodes standard. les points n’ont pas été établis Nous avons examiné la variation des CMI de la fidaxomicine pour les isolats récupérés avant et après la fidaxomicine. Des CMI de dilution en bouillon pour la rifampicine ont été réalisées pour toutes les souches résistantes à la fidaxomicine μg / mL En outre, nous avons testé la sensibilité à la fidaxomicine d’un ERV résistant à la rifampine. souche qui a été sélectionnée par croissance en série en présence de concentrations subinhibitrices de rifampicine Pour un sous-groupe de patients, les taux de Bacteroides ont été mesurés par dilutions sur Bacteroides Bile Esculin agar Becton Dickinson

Évaluation des sous-populations d’ERV avec des CMI élevées de fidaxomicine avant le traitement

Une nouvelle détection d’ERV avec des CMI élevées après un traitement par fidaxomicine pourrait représenter une émergence de novo, par exemple, des mutations dans les gènes ARN polymérase ou l’expansion de sous-populations d’ERV avec des CMI élevées en raison de la pression sélective pendant la thérapie. Les dilutions d’échantillons de selles ont été incubées pendant plusieurs heures sur gélose Enterococcosel contenant de la vancomycine μg / mL, puis transférées en utilisant du velours stérile sur de la gélose Enterococcosel contenant de la vancomycine μg / mL plus fidaxomicine μg / mL La proportion de colonies totales d’ERV résistantes à la fidaxomicine μg / mL a été calculée

Analyses statistiques

Les données ont été analysées avec l’utilisation du logiciel statistique SPSS, version SPSS, Chicago, IL et STATA StataCorp, College Station, TX Les distributions des caractéristiques cliniques et démographiques des patients traités par vancomycine par voie orale versus par voie orale fidaxomicine ont été comparées. Nous avons comparé les proportions de patients ayant contracté la colonisation des espèces VRE et Candida dans chaque groupe. Pour les patients ayant une colonisation préexistante des ERV avant le traitement, nous avons comparé les proportions de patients ayant subi une colonisation par ERV préexistante avant le traitement. Les concentrations de Bacteroides dans les selles avant et après traitement ont été comparées pour chaque groupe de traitement. Les proportions ont été comparées à l’aide des tests exacts Pearson χ et Fisher, et des concentrations de organismes ont été comparés en utilisant le Test de Student apparié

RÉSULTATS

Sur le nombre total de patients inclus dans l’étude,% présentaient des échantillons de selles avant et après l’achèvement du traitement par CDI. Tableau comparant les caractéristiques des patients traités par vancomycine et ceux traités par fidaxomicine Il n’y avait pas de différences significatives caractéristiques, et proportions de cas de maladie grave ou infectés par des souches épidémiques de BI C difficile À l’exception de l’isolat Enterococcus faecalis, tous les isolats d’ERV étaient Enterococcus faecium Les CMI de la vancomycine pour tous les isolats d’ERV testés étaient & gt; μg / mL

Tableau Caractéristiques des patients atteints d’une infection à Clostridium difficile randomisés pour recevoir la felaxomicine orale ou la vancomycine orale Caractéristique globale n = Fidaxomicine n = vancomycine n = P Âge, années, moyenne ± écart type ± ± ± femmes Pays: États-Unis et Canada endonucléase de type BI Insuffisance grave du traitement par CDIa Metronidazole avant l’inscription Patiente hospitalisée ou ambulatoire Reçue avant traitement par métronidazole ou vancomycine par voie orale & lt; heures Séance antérieure unique de CDI vs aucun épisode antérieur Mouvements intestinaux non formés par jour à l’enrôlement, pas de moyenne ± écart-type ± ± Caractéristique globale n = Fidaxomicine n = Vancomycine n = P Âge, années, moyenne ± écart-type ± ± ± Femmes Pays: États-Unis vs Canada Infection initiale C endobucose restriction type endonucléase de type BI Insuffisance sévère du CDIa Metronidazole avant l’inscription Patiente hospitalisée ou ambulatoire Reçue avant traitement par métronidazole ou vancomycine par voie orale & lt; heures Épisode antérieur unique d’ICD vs aucun épisode antérieur Mouvements d’entrailles non formés par jour à l’inclusion, pas de moyenne ± ET ± ± ± Les données ne sont pas% de patients, sauf indication contraire. Abréviations: ICD, infection à Clostridium difficile; SD, écart-type a CDI sévère a été défini comme un cas avec ≥ des critères suivants: température de fièvre & gt; ° C, nombre de leucocytes & gt; leucocytes / μL, et augmentation du taux sérique de créatinine>% au-dessus du niveau de référence

Acquisition de la colonisation des espèces ERV et Candida pendant le traitement

Parmi les patients avec CDI,% avaient des cultures négatives pour ERV et% avaient des cultures négatives pour les espèces Candida avant traitement CDI Figure En comparaison avec les patients traités à la vancomycine, les patients traités par fidaxomicine ont eu une acquisition moins fréquente d’ERV [%] vs patients [%]; P & lt; et Candida espèces de patients [%] vs de patients [%]; P = Figure Pour les patients qui ont acquis ERV, les concentrations moyennes à la fin du traitement étaient similaires dans les groupes de traitement vancomycine et fidaxomicine signifient [± écart-type {SD}], ± et ± log CFU / g selles, respectivement; P = Quatre des patients traités par fidaxomicine% ont été colonisés avec des isolats d’ERV avec des CMI de fidaxomicine ≥ μg / mL, comparativement à seulement des patients traités par vancomycine% P = Isolats avec des CMI de fidaxomicine ≥ μg / mL présentaient des profils de sensibilité variables à la rifampicine , – μg / mL, ce qui suggère que les mutations conduisant à la résistance à la rifampicine ne sont pas responsables des MIC élevées de la fidaxomicine. En outre, une souche ERV résistante à la rifampine MIC, & gt; μg / mL sélectionné par croissance en série en présence de concentrations subinhibitrices de rifampicine restant entièrement sensible à la CIM de la fidaxomicine, μg / mL

Figure Vue largeDownload slidePropentages de patients ayant des cultures de prétraitement négatives pour les entérocoques résistants à la vancomycine et les espèces Candida ayant acquis des espèces VRE ou Candida dans les selles pendant le traitement de l’infection à Clostridium difficile par la vancomycine ou la fidaxomicine. des valeurs et des intervalles de confiance sont inclus pour les différences entre les groupes de traitement dans le critère principal Abréviation: CI, intervalle de confianceFigure Voir grandDownload slidePropentages de patients ayant des cultures de prétraitement négatives pour les entérocoques résistants à la vancomycine et les espèces Candida ayant acquis des espèces VRE ou Candida dans les selles pendant le traitement de l’infection à Clostridium difficile par la vancomycine ou la fidaxomicine La limite inférieure de détection était d’environ unités logarithmiques formant colonie par gramme de selles P et les intervalles de confiance en% sont inclus pour les différences entre les groupes de traitement dans la prima Pour les patients ayant acquis l’espèce Candida, les concentrations moyennes à la fin du traitement pour les groupes recevant la vancomycine et la fidaxomicine étaient et log du CFU / g selles, respectivement P = des isolats des espèces Candida soumis à la spéciation,% étaient Candida albicans,% étaient Candida glabrata, et% étaient d’autres espèces Candida non albicans

Effet du traitement par CDI sur la colonisation préexistante des ERV

Cinquante-quatre patients de l’étude% avaient une colonisation des selles ERV dans les échantillons prélevés avant le début des médicaments de l’étude, traités avec de la vancomycine et traités avec de la fidaxomicine. Comme le montre la figure, les concentrations ERV étaient similaires dans les deux groupes. La concentration d’ERV a diminué significativement dans le groupe recevant de la fidaxomicine, du logarithme CFU / g de l’intervalle de confiance des selles [IC] pour la différence de concentrations, – log UFC / g de selles; P = La concentration moyenne en ERV a diminué de à log log de CFU / g selles dans le groupe vancomycine, mais la différence n’était pas statistiquement significative pour la différence de concentration, – log to CFU / g selles; P = Cependant, il n’y avait pas de différence dans la proportion de patients pour lesquels les cultures réalisées à la fin du traitement étaient négatives pour les ERV des patients traités par fidaxomicine [%] par rapport aux patients traités par vancomycine [%]; P = Pour le groupe fidaxomicine, il y avait une augmentation des CMI de fidaxomicine des isolats d’ERV récupérés avant la CMI, μg / mL; intervalle, – μg / mL versus après MIC, μg / mL; gamme, – & gt; Traitement μg / mL Des expériences de placage sur réplique ont démontré que chez les patients traités par fidaxomicine avec une nouvelle détection d’isolats avec des CMI de fidaxomicine & gt; Dans le cas des patients traités par vancomycine pour lesquels les cultures effectuées à la fin du traitement étaient négatives pour les ERV, les CMI de la vancomycine des isolats d’ERV initiaux variaient de à μg. / mL

Figure Vue largeDownload slideChange de la concentration d’entérocoques résistants à la vancomycine dans les selles des patients colonisés pendant le traitement de l’infection à Clostridium difficile par vancomycine n = et fidaxomicine n = Les lignes fines relient les valeurs pré et post-traitement du sous-groupe de patients traités par fidaxomicine et vancomycine avec des concentrations post-traitement inférieures à la limite de détection approximativement log-unité formant des colonies [CFU] par gramme de selles Les lignes horizontales épaisses montrent la concentration moyenne de VRE log CFU / g de selles pour chaque groupe Abréviations: UFC, unité formant colonie; VRE, entérocoques résistants à la vancomycineForme des concentrations d’entérocoques résistants à la vancomycine dans les selles de patients colonisés pendant le traitement de l’infection à Clostridium difficile par la vancomycine n = et la fidaxomicine n = Les lignes fines relient les valeurs pré et post-traitement au sous-ensemble de la fidaxomicine. et les patients traités par la vancomycine avec des concentrations post-traitement inférieures à la limite de détection environ log par unité formant une colonie (UFC) par gramme de selles Les lignes horizontales épaisses indiquent la concentration moyenne de VRE log UFC / g de selles pour chaque groupe Abréviations: UFC, unité formant une colonie; ERV, entérocoques résistants à la vancomycine

Effet du traitement par CDI sur la colonisation des espèces de Candida préexistantes

Quarante-neuf patients de l’étude% avaient une colonisation des selles de l’espèce Candida avant le début des médicaments de l’étude, traités par la vancomycine et traités par la fidaxomicine. La concentration moyenne des espèces Candida a diminué significativement dans les selles fidaxomicine vs log UFC / g; P = et vancomycine vs log CFU / g selles; P = groupes Il y avait une tendance non significative vers plus de patients traités par fidaxomicin ayant des résultats de culture négatifs à la fin du traitement des patients traités avec la fidaxomicine [%] par rapport aux patients traités par vancomycine [%]; P =

Effet du traitement sur les niveaux d’espèces de Bacteroides dans les selles

Pour les patients par groupe, l’effet du traitement sur les taux d’espèces de Bacteroides dans les selles a été évalué. Avant le traitement, les niveaux d’organismes Bacteroides signifient [± SD], ± log CFU / g pour le groupe vancomycine et ± log UFC / g pour la fidaxomicine Le traitement par vancomycine a été associé à une réduction significative supplémentaire des taux d’espèces de Bacteroides – log de CFU / g de selles; P & lt; , tandis que les taux ont augmenté pendant le traitement par fidaxomicine – log CFU / g selles; P & lt;

DISCUSSION

Nous avons également constaté que de nombreuses souches d’ERV dans les hôpitaux nord-américains sont vulnérables à de faibles taux de fidaxomicine. L’activité inhibitrice des ERV peut empêcher la colonisation par des souches sensibles. Notamment chez les patients traités par fidaxomicine qui ont isolats acquis avec des CMI élevées en fidaxomicine Étant donné que ni la fidaxomicine ni la vancomycine n’ont d’activité inhibitrice contre les champignons, les différences d’inhibition des bactéries intestinales anaérobies par ces agents expliquent probablement la plus faible fréquence d’acquisition des espèces Candida dans le groupe fidaxomicine. Espèces de Candida chez les patients traités par fidaxomicin peut être due à la récupération des espèces de Bacteroides et d’autres anaérobies; Cependant, il convient de noter qu’une réduction statistiquement significative mais plus modeste des espèces de Candida a également été observée dans le groupe vancomycine. Près de 100% des patients avec CDI ont été colonisés par des ERV avant le début du traitement par CDI. Si seuls les hôpitaux américains avaient été inclus dans l’étude Dans des études précédentes dans les hôpitaux de Californie et Cleveland, Ohio, les prévalences de la colonisation des ERV coexistantes au moment du diagnostic étaient respectivement de% et% % des patients pré-existants somatisation. Chez les patients traités par la fidaxomicine et présentant une colonisation persistante à l’ERV à la fin du traitement, les CMI de fidaxomicine des isolats d’ERV étaient plus élevées à la fin du traitement CMI, μg / mL; gamme, – & gt; μg / mL qu’avant le traitement MIC, μg / mL; La présence de résistance à la fidaxomicine n’a pas été corrélée avec la résistance à la rifampicine, suggérant que les mutations conduisant à la résistance à la rifampicine ne sont pas responsables de l’augmentation des CMI de la fidaxomicine. L’ERV avec des CIM élevées après administration de fidaxomicine peut être due à l’expansion de sous-populations d’ERV avec des CMI élevées de fidaxomicine dues à une pression sélective pendant la thérapie plutôt qu’à une émergence de novo de résistance, par exemple, des mutations dans les gènes ARN polymérase. Nous avons découvert que le traitement par la vancomycine était associé à une réduction des taux d’ERV à des niveaux indétectables chez les patients. En effet, le traitement par la vancomycine par voie orale entraîne des concentrations élevées dans les échantillons de selles. le tr intestinal Bien que la vancomycine ait pu éliminer la colonisation ou supprimer les niveaux d’ERV sous la limite de détection, environ log UFC / g de selles chez certains patients, la réduction de l’ERV n’était pas attribuable à des taux relativement bas. Contrairement à la présente étude, nous avons constaté que le traitement par la vancomycine était associé à des réductions de l’ERV préexistante à des taux indétectables chez seulement des patients colonisés dans une étude antérieure réalisée dans un hôpital des Anciens Combattants. Notre étude a quelques limites L’évaluation de l’acquisition des espèces VRE et Candida a été basée sur des échantillons de selles obtenus à la fin du traitement, donc une acquisition subséquente après un traitement par CDI pourrait survenir chez certains patients. les échantillons de selles ont été analysés après l’achèvement du traitement, et les résultats étaient similaires à ceux des échantillons obtenus à la fin de Par conséquent, nous ne pouvons affirmer catégoriquement que le traitement par vancomycine ou fidaxomicine était la cause de l’acquisition ou de la persistance des espèces VRE ou Candida, c.-à-d. d’autres antibiotiques reçus avant le diagnostic. peut avoir contribué Cependant, nous avons déjà démontré que la concentration d’ERV dans les selles des patients colonisés diminue significativement de – semaines après l’arrêt du traitement antibiotique En résumé, nous avons trouvé que la fidaxomicine n’a pas supprimé les organismes Bacteroides et était moins susceptible que la vancomycine de Cependant, la capacité de la fidaxomicine à supprimer la colonisation par les ERV s’est révélée limitée en raison de la sélection de sous-populations d’ERV avec des CMI élevées à la fidaxomicine. Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si la fidaxomicine est moins probable que vancomycine pour promouvoir la colonisation w pour évaluer si l’utilisation de la fidaxomicine pour le traitement de l’ICD sera associée à une réduction du risque d’infection et de transmission des espèces VRE et Candida. Il est également nécessaire d’effectuer des études pour déterminer le mécanisme. de la résistance à la fidaxomicine dans les souches de VRE

Remarques

Soutien financier Ce travail a été soutenu par le Département des Anciens Combattants, Optimer Pharmaceuticals, Inc, et l’Institut National des Allergies et des Maladies Infectieuses subvention RAI-parrainage Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé « Fidaxomicin et l’approche évolutive de la Traitement de l’infection à Clostridium difficile, parrainé par Optimer Pharmaceuticals, IncPotential conflits d’intérêts CJD est consultant pour ViroPharma, Optimer, Merck et GOJO et a reçu des subventions de recherche de ViroPharma, Ortho-McNeil et Pfizer MAM est consultant pour Optimer Pharmaceuticals FB est un employé d’Optimer Pharmaceuticals Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués