Reconnaissance, diagnostic et traitement de l’histoplasmose compliquant la thérapie de blocage des facteurs de nécrose tumorale

L’histoplasmose potentiellement mortelle est l’une des infections opportunistes les plus fréquentes chez les patients recevant un antagoniste TNF du facteur de nécrose tumorale. Les retards dans la prise en compte du diagnostic peuvent entraîner une augmentation de la morbidité et de la mortalité. signes de dissémination progressive seule Le diagnostic peut souvent être établi rapidement en utilisant la détection antigénique ou l’examen direct des échantillons de lavage broncho-alvéolaire. Si l’histoplasmose est diagnostiquée rapidement, le traitement antifongique est hautement efficace Après une réponse clinique favorable, l’innocuité de l’arrêt du traitement antifongique et la reprise des inhibiteurs du TNF reste indéterminée La prise en charge du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire pouvant survenir après l’arrêt des anti-TNF nécessite également une investigation. Les prescripteurs doivent prendre conscience de la reconnaissance, du diagnostic et du traitement de l’histoplasmose et les bénéficiaires de réduire leur risque d’exposition et de reconnaître et de signaler les signes précoces d’infection

L’histoplasmose est plus fréquente que la tuberculose en tant que cause d’infection grave chez les patients qui reçoivent des inhibiteurs du TNF du facteur de nécrose tumorale et constitue l’infection fongique invasive la plus fréquente chez ces patients, entraînant un taux de mortalité de Food and Drug Administration FDA a exhorté les professionnels de la santé à être attentifs au risque d’histoplasmose, car le retard dans le traitement peut augmenter le risque d’un pronostic vital ou mortel Dans les cas signalés à la FDA, le diagnostic a été retardé, et % des patients décédés Un cas mortel tragique chez une jeune femme chez qui l’histoplasmose était insoupçonnée pendant les jours d’hospitalisation avant sa mort souligne le besoin d’éducation des médecins et des patients Nous résumons notre expérience et examinons la reconnaissance, le diagnostic, le traitement et des moyens pour réduire le risque d’acquisition de l’histoplasmose

Pathogénèse

Le TNF joue un rôle essentiel dans la réponse immunitaire de l’hôte à Histoplasma capsulatum Dans l’infection expérimentale, le blocage du TNF a empêché le développement d’une réponse immunitaire protectrice en altérant l’activation des macrophages . Les raisons potentielles de cette différence peuvent inclure une plus large gamme d’action des anticorps monoclonaux, qui bloquent à la fois le TNF soluble et associé aux cellules, y compris les monomères et les trimères. En revanche, l’étanercept ne bloque que le TNF soluble trimérique Des différences supplémentaires incluent l’induction de l’apoptose des monocytes et des lymphocytes T par les anticorps monoclonaux Ceci contraste également avec l’étanercept, qui est anti-apoptotique. lyse médiée des cellules exprimant les récepteurs de surface du TNF-α, y compris les monocytes Howe D’autres facteurs peuvent influencer le risque d’histoplasmose Bien que l’on soupçonne souvent une réactivation de l’infection latente chez les patients atteints de lésions calcifiées du poumon ou de la rate, la réexposition, peut-être dépendante de l’inoculum, peut également être opérante car l’immunosuppression peut altérer l’immunité protectrice. induite par une exposition antérieure Si la réactivation prédomine, l’incidence devrait dépasser de loin le taux observé de – cas par population , car plus de la moitié des adultes des zones d’endémicité présentent une hypersensibilité cutanée à l’histoplasmine, marqueur de l’histoplasmose antérieure [ ,] Des preuves supplémentaires contre la réactivation comme mécanisme principal sont trouvées dans un rapport de patients presque transplantés à Indianapolis, où de grandes éclosions sont survenues au cours des années précédentes Bien que plusieurs de ces patients aient des signes radiologiques et / ou sérologiques d’histoplasmose histoplasmose active De même, dans une autre région de forte endémicité gt; Chez les enfants traités par chimiothérapie pour une tumeur maligne, aucun n’a développé d’histoplasmose Dans notre expérience locale, des patients adultes traités avec des inhibiteurs du TNF pour une maladie intestinale inflammatoire à un stade précoce, seulement% développé histoplasmose, une fréquence similaire à celle des patients ayant subi une greffe d’organe. Les raisons de la rareté de la réactivation n’ont pas été établies, mais incluent probablement l’efficacité de l’immunité cellulaire dans la mort du pathogène. Cette hypothèse repose sur une étude des autopsies consécutives dans une région de forte endémicité . Dans les cas, les granulomes ont tous deux été cultivés pour le champignon et ont été injectés dans des souris. Tous les résultats de culture ont été négatifs, et aucune des souris n’a développé d’histoplasmose, ce qui a conduit à la formation de levures. auteurs de conclure que les formes ressemblant à de la levure étaient non viables et qu’il y avait aucun argument pour l’existence de réinfection endogène dans histoplasmose »[, p F] Que H capsulatum contenu dans granulomes non calcifiés pourrait rester viable et plus tard le réactiver est inconnu; Cependant, les cultures de telles lésions ont rarement des résultats positifs Blé, observation non publiée Bien que la réactivation des organismes dans les lésions calcifiées semble improbable, le TNF peut permettre à une infection plus récemment acquise de progresser en empêchant le développement de granulomes protecteurs. l’histoplasmose active est diagnostiquée à tort comme une maladie inflammatoire auto-immune et le traitement est commencé avec un bloqueur du TNF La détermination des rôles respectifs de la réactivation par rapport à la réinfection nécessite une investigation supplémentaire

Manifestations cliniques

Parmi les premiers cas d’histoplasmose publiés chez les patients recevant des inhibiteurs du TNF, les patients nécessitaient une prise en charge intensive et sont décédés A ce jour, des cas d’histoplasmose ont été rapportés [,, -], dans la plupart des régions où l’histoplasmose est endémique. ces cas, les détails cliniques ont été fournis dans Pneumonie et / ou histoplasmose disséminée progressive PDH étaient présents dans% -% des cas [,, -] Au Indiana University Medical Campus Indianapolis, les patients enfants et adultes ont été diagnostiqués avec histoplasmose tout en recevant TNF bloquants Les patients recevaient des agents immunosuppresseurs supplémentaires: méthotrexate, azathioprine, corticostéroïdes, et -mercaptopurine chez 17 patients présentant des maladies fébriles progressives compatibles avec la PDH. L’atteinte pulmonaire était présente chez les patients% et était une caractéristique importante chez% des patients chez les patients recevant l’infliximab chez des patients o recevaient l’étanercept, et chez les patients recevant l’adalimumab Quinze patients% ont dû être hospitalisés, y compris% ayant développé une insuffisance respiratoire et un choc Tous les patients guéris de l’infectionLes symptômes cliniques de l’histoplasmose sont non spécifiques et nécessitent un indice élevé de suspicion. non endémique pour l’histoplasmose, une histoire prudente est nécessaire pour déterminer si le patient a déjà vécu ou récemment voyagé dans une région d’endémie Une maladie fébrile prolongée ou aggravée ou une pneumonie non diagnostiquée devraient alerter le médecin pour qu’il envisage le diagnostic d’histoplasmose. Le diagnostic de PDH peut être difficile, mais un diagnostic prouvé nécessite la mise en évidence d’organismes dans des prélèvements extrapulmonaires et nécessite généralement des procédures invasives. Une confirmation de PDH pourrait retarder le diagnostic d’ici quelques semaines ou entraîner un échec du diagnostic si ces résultats sont négatifs. , telle confirmation occu Par conséquent, dans la plupart des cas, le diagnostic de PDH est basé sur d’autres résultats: hépatosplénomégalie, adénopathie extrapulmonaire, lésions orales ou cutanées compatibles, masses surrénaliennes ou intestinales, obstruction ou hémorragie gastro-intestinale ou démonstration endoscopique de lésions gastro-intestinales. suggèrent une anémie, une leucopénie, une thrombocytopénie, une élévation des enzymes hépatiques et / ou une insuffisance surrénalienne. Des infiltrats pulmonaires réticulonodulaires miliaires ou diffus suggèrent également une dissémination chez les patients immunodéprimés Dans certains cas, la PDH peut initialement présenter une fièvre prolongée et une perte de poids.

Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire

Dans ces cas, nous avons observé une aggravation clinique paradoxale malgré la constatation de l’amélioration de l’infection fongique. Ces caractéristiques sont compatibles avec le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire IRIS. La pathogenèse d’IRIS a été étudiée dans la tuberculose et semble être causée par une «explosion de … Th-réponses», y compris la production d’interféron-γ spécifique du pathogène et la production non spécifique de TNF-α [, p] IRIS chez les patients tuberculeux arrêt des anti-TNF Chez nos patients, l’apparition d’IRIS après l’arrêt des anti-TNF était considérée comme une cause potentielle de détérioration clinique chez% des patients; Les cas sont présentés ci-dessous. Le premier cas concernait une femme âgée de sarcoïdose qui présentait une pneumonie diffuse. La tomodensitométrie thoracique a montré un épaississement septal bilatéral et des infiltrats interstitiels réticulonodulaires; le diagnostic a été fait par la mise en évidence de granulomes contenant des levures compatibles avec H capsulatum dans le lavage broncho-alvéolaire BAL et des biopsies transbronchiques dans les tableaux et Histoplasma antigène était U dans l’urine Amphotericin B thérapie a été commencée, et la dose azathioprine a été réduite à mg deux fois par jour Sept jours après la dernière dose d’infliximab et après une amélioration initiale accompagnée d’une diminution de l’antigène Histoplasma en U, une détresse respiratoire nécessitant une ventilation mécanique s’est développée. La TDM thoracique présentait une maladie de l’espace diffus et la biopsie pulmonaire présentait des lésions alvéolaires et des granulomes non sécrétants. contenant des formes de levure; La progression de l’histoplasmose pourrait expliquer l’aggravation clinique, la persistance des résultats de culture négatifs, la diminution de la concentration d’antigène et l’amélioration clinique après l’administration de corticostéroïdes. La deuxième patiente était une femme âgée qui présentait une maladie évolutive qui a débouché sur une fièvre élevée, une pancytopénie, une hyperbilirubinémie et une élévation des enzymes hépatiques. Ces symptômes ont été suivis d’un choc septique et d’un arrêt respiratoire quelques semaines après la dernière dose. infliximab Une biopsie de la moelle osseuse a montré une hypocellularité, une histiocytose réactive avec une activité hémophagocytaire, et des formes intracellulaires de type levure compatible avec H capsulatum, une constellation de résultats compatibles avec le syndrome hémophagocytaire réactif L’antigène Histoplasma était & gt; ng / mL dans l’urine et cultures de sang H capsulatum Amphotericin B et corticostéroïdes ont été commencés, et le patient a récupéré après une hospitalisation prolongée et compliquée Bien que ces résultats pourraient indiquer la progression de l’histoplasmose, une autre possibilité est qu’ils représentent « démasquer » Une évolution similaire a été décrite dans le récent rapport de la jeune femme présentant une histoplasmose non diagnostiquée et non traitée, chez qui une maladie rapidement évolutive a abouti à un résultat similaire à celui de l’histoplasmose au NADIR. Dans plusieurs cas, les résultats compatibles avec IRIS ont inclus une insuffisance respiratoire , des résultats compatibles avec le syndrome hémophagocytaire réactif , un dysfonctionnement hépatique et des douleurs abdominales, des lésions spléniques et une atteinte thoracique. douleur accompagnée d’une hypertrophie et d’une nécrose des ganglions lymphatiques médiastinaux. Autres études ont signalé des manifestations supplémentaires, telles que la perforation intestinale et la nécrose de la peau et des tissus mous À noter que les auteurs de ces rapports n’ont pas attribué les résultats de leurs patients à IRISParadaptation peut être mal interprétée comme un signe d’échec thérapeutique, une erreur Bien que l’aggravation clinique puisse parfois représenter une infection progressive, IRIS devrait être considéré comme une possibilité alternative face à la détérioration clinique après amélioration initiale en réponse à un traitement antifongique. , les facteurs qui favorisent la survenue d’IRIS, par ordre d’importance, comprennent la diminution des concentrations antigéniques, l’incapacité à s’améliorer malgré l’utilisation du traitement antifongique le plus efficace et l’amélioration soutenue après l’administration de corticostéroïdes. favorisez IRIS, mais le délai pour isolatio n du champignon réduit la valeur de la culture en prenant des décisions de traitement D’autres recherches sont nécessaires pour évaluer le rôle de l’IRIS chez les patients atteints d’histoplasmose compliquant un traitement par anti-TNF

Dépistage du risque d’histoplasmose

La formation des patients et des médecins est essentielle à la prévention et à la prise en charge de l’histoplasmose avant le début des anti-TNF. Les patients doivent être interrogés sur l’exposition potentielle avec une référence spécifique aux activités à haut risque dans les régions d’endémicité. Une radiographie thoracique est recommandée avant le début des anti-TNF. Des antécédents de voyage sont également nécessaires chez les patients résidant dans des zones non endémiques pour l’histoplasmose. Les anomalies radiologiques associées à une histoplasmose active peuvent inclure des infiltrats réticulonodulaires ou miliaires diffus, des infiltrats focaux ou épars, des nodules pulmonaires non calcifiés et / ou Lymphadénopathie hilaire ou médiastinale Les nodules calcifiés, les ganglions lymphatiques ou les lésions spléniques suggèrent une infection passée et ne représentent pas un risque d’histoplasmose active. En l’absence de facteurs évocateurs d’une exposition récente, histoplasmose active ou histoplasmose au cours des années précédentes, dépistage systématique. h radiographies thoraciques n’est pas recommandé

Conseils aux patients sur l’histoplasmose Avant de commencer un anti-TNF, parlez-en à votre médecin sur les activités suivantes: Démolition, rénovation, nettoyage des bâtiments anciens Démolition, nettoyage, fertilisation des poulaillers, camping, bois de chauffage En cas de traitement par un anti-TNF, Évitez l’exposition à l’histoplasme. Parlez à votre médecin de l’exposition possible et des voyages récents. Parlez à votre médecin de tout nouveau symptôme. Ne partez pas en contact avec votre médecin Avant de commencer un anti-TNF, parlez-en à votre médecin sur les activités suivantes: Démolition, remodelage, nettoyage des poulaillers démolition, nettoyage, engrais Débours d’oiseaux excavation, camping, bois de coupe piles transportant En cas de traitement par un anti-TNF, Évitez l’exposition à l’histoplasme. Parlez à votre médecin de l’exposition possible et des voyages récents. Parlez à votre médecin de tout nouveau symptôme. Ne vous retenez pas de contacter votre médecin. NOTE TNF, facteur de nécrose tumoraleLes zones d’endémicité comprennent des parties du Midwest des États-Unis, du Mexique, d’Amérique centrale et du Sud, d’Afrique et d’Asie. Autres symptômes: maux de tête, plaies cutanées ou buccales, douleurs abdominales, diarrhée et sang dans les selles. Notez qu’il ne s’agit pas d’une liste complète des symptômes de l’histoplasmose. Parlez-en à votre médecin de tous vos symptômes. capsulatum ou pour l’antigène Histoplasma n’est pas recommandé Nous avons examiné cette approche chez les enfants début du traitement par les inhibiteurs du TNF pour les troubles rhumatologiques d’octobre à décembre Les titres d’anticorps anti-Histoplasma et l’antigénurie ont été mesurés chez les patients avant l’instauration des anti-TNF et par la suite à intervalles de – mois. Le premier patient avait des résultats négatifs pour les tests sérologiques de fixation du complément et d’immunodiffusion et des tests d’histoplasma avant le début de l’infliximab. Par la suite, les tests de l’antigène Histoplasma à des intervalles mensuels ont eu des résultats négatifs Cinq semaines plus tard, il a L’histoplasmose a été confirmée avec un antigène Histoplasma de U et un titre d’anticorps de fixation du complément de: La deuxième patiente a présenté des résultats négatifs pour les tests sérologiques et antigéniques avant traitement par étanercept. Quatre mois plus tard, elle a eu un diagnostic de fièvre. histoplasmose avec un antigène positif de U, conversion sérologique avec un titre de fixation du complément de: et bandes positives H et M par immunodiffusion Le dépistage de l’anticorps n’a pas non plus identifié de patients à risque de réactivation de l’histoplasmose chez les greffés de moelle osseuse Nos résultats ne soutiennent pas un rôle pour ro criblage utinique avec tests sérologiques ou détection d’antigènes

Oui, F Etan mo Aucun JRA Pos ND ND U Non, M Inflix Unk Methot Psoriasis Pos ND ND fNeg Oui, F Inflige mo Azathio, pred JRA Pos Neg Neg U Oui, F Inflexion yr Aucun JRA / psoriasis Pos Neg Neg U Oui, M Inflix mo Methot Uvéite Pos Neg ND U Oui, M Inflix wk methot, préd RA Pos BAL BAL U Non, F Inflige mo MP Crohn Pos Sang BAL, moelle osseuse & gt; ng / mL Non, F Inflation y Azathio Crohn Pos Neg Neg U Non, F Etan Unk Methot RA Pos ND ND U Oui, F Influent Azathio Crohn Neg Neg ng / mL Oui, M Adali Unk Unk RA ND Unk Unk U, F Infixe et Methot RA Neg Neg BAL, TBBX ng / mL Non, F Inflix & gt; yr Aucun Crohn Pos ND ND ng / mL Non, F Inflexion et Methot Psoriasis Pos Sang, BAL BAL ng / mL Oui, F Adali mo Aucune Crohn ND Neg ND ng / mL Non PDH clinique Sévérité a IRIS AMB Azole Anti-TNF relancé Résultat FUO , pneumonie lobaire X Pos grave AMB d Unk Non Récupéré, non suivi FUO, pneumonie bilatérale X Modéré Pos Aucun Vori wk; fluc mo; Itra mo Non Récupéré, pas de rechute méthotropie Bilat pneumonie X Modéré Négatif Aucun Itra mo Non Rechuté, pas de rechute, y Pneumatite bilatérale X Modéré Pos L-AMB wk Itra mo Oui Récupéré, an Fièvre X Modéré Nbre ABLC d Itra mo Non Récupéré Pneumonie lobaire X Légère Neg Aucune Itra mo Non Récupérée, an Fièvre X Modérée Négative AMB Ik mo Oui Récupérée, an FUO, pneumonie bilatérale X Modérée Neg ABLC wk Itra mo Oui Récupérée, yr Pneumonie lobaire X Modérée Neg ABLC wk Itra mo Non récupéré, mo Pneumonie X Pos grave AMB wk Itra mo Oui Récupéré, y Pneumonie bilateuse, hémophagocytose X Pos grave AMB, L-AMB; wk Itra mo Non Récupéré, mo Masse pulmonaire, douleur thoracique Non Modéré Pos Aucun Itra mo Oui Récupéré, ans Pneumonie Non Modéré Négatif Aucun Io mo Oui Récupéré, y Pneumonie bilatérale X Modéré Pos AMB wk Itra mo Non Récupéré, mo Pneumonie lobaire X Modéré Unk Unk Non Récupéré, yr Pneumonie diffuse X Modéré Neg L-AMB d Itra mo Non Récupéré, Pn Pneumonie diffuse X Légère Neg Aucune Itra wk Oui Récupérée, Pn Pneumonie diffuse X Négative L-AMB d Itra Non Récupérée, Mog Fièvre X Modéré Pos Aucun Itra Non récupéré, moh Clinical PDH Severitya IRIS AMB Azole Anti-TNF remis en marche Résultat FUO, pneumonie lobaire X Pos grave AMB d Unk Non Récupéré, pas de suivi FUO, pneumonie bilatérale X Modéré Pos Aucun Vori wk; fluc mo; Itra mo Non Récupéré, pas de rechute méthotropie Bilat pneumonie X Modéré Négatif Aucun Itra mo Non Rechuté, pas de rechute, y Pneumatite bilatérale X Modéré Pos L-AMB wk Itra mo Oui Récupéré, an Fièvre X Modéré Nbre ABLC d Itra mo Non Récupéré Pneumonie lobaire X Légère Neg Aucune Itra mo Non Récupérée, an Fièvre X Modérée Négative AMB Ik mo Oui Récupérée, an FUO, pneumonie bilatérale X Modérée Neg ABLC wk Itra mo Oui Récupérée, yr Pneumonie lobaire X Modérée Neg ABLC wk Itra mo Non récupéré, mo Pneumonie X Pos grave AMB wk Itra mo Oui Récupéré, y Pneumonie bilateuse, hémophagocytose X Pos grave AMB, L-AMB; wk Itra mo Non Récupéré, mo Masse pulmonaire, douleur thoracique Non Modéré Pos Aucun Itra mo Oui Récupéré, ans Pneumonie Non Modéré Négatif Aucun Io mo Oui Récupéré, y Pneumonie bilatérale X Modéré Pos AMB wk Itra mo Non Récupéré, mo Pneumonie lobaire X Modéré Unk Unk Non Récupéré, yr Pneumonie diffuse X Modéré Neg L-AMB d Itra mo Non Récupéré, Pn Pneumonie diffuse X Légère Neg Aucune Itra wk Oui Récupérée, Pn Pneumonie diffuse X Négative L-AMB d Itra Non Récupérée, Mog Fièvre X Modéré Pos Aucun Itra Non récupéré, moh NOTE ABLC, complexe lipidique de l’amphotéricine B; adali, adalimumab; AMB, amphotéricine B; fourmi, antigène Histoplasma; azathio, azathioprine; BAL, lavage broncho-veineux; bilatéral, bilatéral; Bx, biopsie; culte, culture; étan, étanercept; fluc, fluconazole; FUO, fièvre d’origine inconnue; infliximab, infliximab; IRIS, syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire; itra, itraconazole; JRA, polyarthrite rhumatoïde juvénile; L-AMB, amphotéricine B liposomale; médicaments, médicaments; methot, méthotrexate; MP, mercaptopurine; nég, négatif; chemin, pathologie; PDH, histoplasmose disséminée progressive; pos, positif; pred, prednisone; RA, polyarthrite rhumatoïde; ser, sérologie; TBBx, biopsie transbronchique; unk, inconnu; vori, voriconazole; X, presentaIdentification du patientbDurée du traitement avec un inhibiteur du TNF au début des symptômes de l’histoplasmoseCondition pour laquelle un inhibiteur du TNF a été prescritd’histoire ou une exposition probable à l’Histoplasma capsulatumeSéquence clinique de l’histoplasmose sévère: hypotension, insuffisance respiratoire, admission en unité de soins intensifs; modéré: hospitalisation pour traitement à l’amphotéricine B; ou doux: traitement de l’azole ambulatoirefAntigène a été détecté après ultrafiltration de l’urine & lt; ng / mL et EDTA-EDTA traitement thermique du sérum ng / mL , et le patient avait reçu ketoconazole ou itraconazole pendant les semaines avant le testg Le patient s’est amélioré après mo d’un cours prévu de ⩾ mo d’itraconazolehPatient a récemment été diagnostiqué et a commencé a -mo cours d’itraconazole Seules les données de suivi sont disponibles à ce stade.

Diagnostic

Chez les patients symptomatiques, l’évaluation chez tous les patients doit inclure blood hémocultures fongiques, tests pour Histoplasma antigenuria et antigénémie, et des tests sérologiques Des cultures fongiques ont été réalisées chez nos patients et ont eu des résultats positifs en% Antigénurie a été détectée en% des patients, avec le MVista Histoplasma antigène test Bien que l’antigénurie était indétectable chez le patient, antigénémie a été détectée après EDTA acide edetic et traitement thermique et antigénurie a été détectée après ultrafiltration Ce patient avait reçu un traitement antifongique mois avant que le test antigène a été effectué, causant peut-être des niveaux d’antigène De ce fait, l’antigénémie et / ou l’antigénurie étaient présentes chez tous les patients. Le traitement thermique du sérum par EDTA a été mis en œuvre de manière routinière, mais l’ultrafiltration de l’urine demeure investigatrice. Si une bronchoscopie est pratiquée, les échantillons de BAL et de biopsie doivent être cultivés et examiné au microscope avec des méthodes appropriées Les résultats de l’examen cytopathologique ont été positifs dans les échantillons de BAL chez les patients, la culture chez les patients et les antigènes chez tous les patients pour lesquels un test a été réalisé. La biopsie d’autres sites doit également être envisagée si un test antigénique est nécessaire. Les résultats sont négatifs L’examen direct des lésions muqueuses ou cutanées peut conduire à un diagnostic rapide. L’examen de la moelle osseuse peut être utile en cas d’anémie, leucopénie ou thrombocytopénie. Dans les cas graves, la levure intracellulaire peut être observée dans les frottis sanguins. L’utilisation des méthodes d’immunodiffusion et de fixation du complément peut être utile lorsque les résultats d’autres tests sont négatifs Les résultats des tests sérologiques étaient positifs en% des patients et étaient le seul laboratoire pour le diagnostic chez le patient. les titres de fixation du complément de: ou: peuvent être observés dans l’histoplasmose passée et ne reflètent donc pas l’acte infection ive

Traitement antifongique

Un traitement antifongique est recommandé chez tous les patients La consultation d’un médecin expérimenté dans le diagnostic et la prise en charge de l’histoplasmose est recommandée , en particulier dans les cas sévères. caractéristiques cliniques Une formulation lipidique d’amphotéricine B est recommandée pour les adultes hospitalisés; Les enfants peuvent être traités par l’amphotéricine B désoxycholate L’itraconazole peut être utilisé pour compléter le traitement Chez les patients présentant des manifestations bénignes, l’itraconazole est recommandé Le traitement doit être poursuivi pendant ⩾ mois et jusqu’à ce que les signes cliniques soient résolus, l’antigénémie éliminée et l’antigénurie diminué à & lt; ng / mL La concentration d’antigène doit être surveillée pendant ⩾ an après la fin du traitement et pour l’évaluation de la suspicion de rechute Dans notre série, une formulation d’amphotéricine B a été administrée aux patients pendant une durée médiane moyenne de plusieurs jours; écart type [SD], jours; intervalle, – jours Itraconazole a été donné à tous les patients pendant une moyenne de mois mois, mois; SD, mois; Le rôle de la thérapie antifongique suppressive pour prévenir les rechutes est incertain Si les inhibiteurs du TNF sont repris ou si l’immunosuppression est intensifiée, les patients doivent être surveillés de plus près. Les taux d’antigène croissants suggèrent fortement une rechute ou une réexposition. Les experts recommandent de ne pas reprendre les inhibiteurs du TNF. Dans notre série, les antagonistes du TNF ont été administrés à nouveau à des patients, qui avaient tous passé en moyenne plusieurs mois de traitement à la suite d’une rechute. traitement antifongique, – mois et dont le traitement continu par l’itraconazole Aucun n’a connu de rechute pendant le suivi de – années

Gestion de l’immunosuppression et IRIS

L’arrêt du TNF bloquant a été suggéré dans l’alerte de la FDA et par les fabricants. Si cela augmente le risque d’IRIS est inconnu La thérapie recommandée pour IRIS est l’administration de corticostéroïdes , mais les bloqueurs du TNF ont également été utilisés La maladie inflammatoire sous-jacente peut s’aggraver lorsque le bloqueur du TNF est arrêté, nécessitant une reprise du traitement immunosuppresseur. Les patients doivent être surveillés pour une rechute de l’histoplasmose, surtout s’ils ne reçoivent plus de traitement antifongique. Les incertitudes demeurent quant à la gestion des médicaments immunosuppresseurs. mieux être répondu avec un essai prospectif

La prévention

Les patients recevant des inhibiteurs du TNF doivent être informés de leur risque de contracter l’histoplasmose, des types de foyers environnementaux susceptibles d’être contaminés par H capsulatum, des activités à éviter et des symptômes pour lesquels ils doivent consulter un médecin. Cependant, dans le cas d’un foyer où le taux d’attaque dépasse le nombre de cas par année-patient, une prophylaxie doit être envisagée. La prophylaxie doit être poursuivie pendant que le taux d’attaque dépasse cette limite. Seuil Si un patient a reçu un diagnostic d’histoplasmose au cours des années précédant un traitement anti-TNF, ou si les résultats cliniques, radiographiques ou de laboratoire suggèrent que le patient a eu une histoplasmose durant cet intervalle, un traitement antifongique peut être envisagé . d’une pneumonie associée à une antigénurie, une antigénémie ou résultats des tests sérologiques positifs Dans de telles circonstances, l’administration d’itraconazole pendant des mois avant le début du traitement par anti-TNF et pendant ⩾ année suivante doit être considérée

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels LJW est un employé de MiraVista Diagnostics, le laboratoire qui a réalisé le test d’antigène Histoplasma pour les patients dans ce rapport, et il a été consultant rémunéré pour Centocor, le fabricant de Remicade, et Targeted Genetics, le fabricant de un agent de thérapie génique expérimental Tous les autres auteurs: aucun conflit