Mucormycose Zygomycose chez un receveur de greffe coeur-rein: Récupération après traitement par Posaconazole

Nous décrivons le cas d’un patient diabétique qui a développé une infection fongique invasive sévère due à Rhizopus post-opératoire après une double transplantation cardiaque / rénale avec traitement immunosuppresseur intensif consécutif. Aucune amélioration n’a été observée avec le traitement par amphotéricine B désoxycholate, mais avec le nouvel antifongique azolé. Posaconazole mg par voie orale par voie orale a entraîné une amélioration clinique spectaculaire dès la semaine suivant l’instauration du traitement, qui s’est poursuivie pendant plusieurs semaines, avec des améliorations cliniques, mycologiques et radiologiques marquées et aucun effet indésirable.

La zygomycose est une mycose causée par des zygomycètes appartenant à l’ordre des Mucorales, par exemple, les espèces Absidia, Mucor et Rhizopus. Ces organismes sont caractérisés par de larges hyphes aseptates et une croissance rapide car les zygomycètes sont présents dans le sol, l’air et les matières en décomposition. avec des spores est commun , bien que les infections surviennent généralement chez les personnes immunodéprimées et diabétiques La plupart des infections sont contractées par inhalation; l’implantation et l’ingestion traumatiques sont aussi des portails d’entrée [,,,,] La mucormycose est habituellement aiguë et progressive, avec des taux de mortalité de l’ordre de% -% [-,] Les zygomycètes ont une prédilection marquée pour les vaisseaux sanguins. dans la nécrose des tissus environnants [,,,] Le traitement de la mucormycose est multifactoriel et consiste en une combinaison de fortes doses d’amphotéricine B, de résection chirurgicale et de contrôle des conditions prédisposantes [,, -] La néphrotoxicité de l’amphotéricine B limite son utilisation Nous décrivons le résultat d’un patient qui a développé une mucormycose de la peau et du cœur après une transplantation d’organe qui a été traitée avec succès avec le nouveau dérivé de triazole, rapport de posaconazoleCase En janvier , un homme citadin âgé de un an atteint d’une maladie rénale fibrokystique a commencé une hémodialyse ambulatoire après avoir développé une insuffisance rénale chronique Les cas de néphrite interstitielle comprenaient l’hypertension artérielle, une cardiomyopathie dilatée sévère, le diabète de type et l’hypercholestérolémie. En novembre, le patient a subi une double transplantation cardiaque et rénale. Début décembre, la plaie chirurgicale thoracique était érythémateuse avec drainage purulent; L’infection de la plaie a progressé pour impliquer les tissus sous-cutanés et le muscle environnant, entraînant une déhiscence de la plaie. Pendant l’incision et le débridement de la plaie, une fasciite nécrosante a été observée Des échantillons chirurgicaux de la plaie présentaient des fragments compatibles avec les hyphes fongiques. , ces cultures ont fait croître l’espèce Klebsiella, ce qui a compliqué l’identification de l’organisme fongique et retardé l’administration du traitement approprié. Un nouveau traitement antibiotique a été initié, mais le patient n’a montré aucune amélioration. et des frissons, malgré la thérapie antibactérienne Une semaine après l’opération, une IRM montrait une cardiomégalie et des épanchements pleuraux et péricardiques localisés Figure Le rein transplanté semblait être sain, et il n’y avait pas de prélèvement de liquide intra-abdominal Amphotéricine B désoxycholate thérapie mg / kg qd en cas de diagnostic présomptif d’aspergillose En janvier, les résultats de l’IRM ont entraîné une autre opération thoracique, qui a révélé une médiastinite non-purulente; une masse sèche et grise adhérant au péricarde; et l’accumulation d’un liquide brun Des échantillons de la masse et de la plaie externe ont montré des filaments aseptés avec une ramification à angle droit suggérant un Zygomycète; cultures correspondantes cultivées Espèce de Rhizopus Les tests de sensibilité antifongique ont montré des CMI de μg / mL pour l’amphotéricine B, μg / mL pour l’itraconazole, & gt; μg / mL pour le fluconazole et μg / mL pour le posaconazole

Figure Vue largeDownload slideMRI obtenu avant la thérapie Accumulation bilatérale de liquide pleural et péricardique avec des cloisons en nid d’abeilles Figure Vue largeDownload slideMRI obtenu avant la thérapie Accumulation bilatérale de fluide pleural et péricardique avec des cloisons en nid d’abeilleMalgré une intervention chirurgicale agressive appropriée et un traitement antifongique continu, l’état du patient s’est détérioré. Deux jours après l’opération, après une dose cumulée de mg, le traitement à l’amphotéricine B a été interrompu en raison de la détérioration de la greffe, des modifications péricardiques pathologiques et des augmentations anormales de l’azote uréique sanguin dans l’azote uréique sanguin; mg / dL et taux sériques de créatinine mg / dL La patiente a reçu de l’amphotéricine B pendant ~ semaines. Traitement avec posaconazole par voie orale. qqd a commencé le jour suivant Médicaments concomitants: insuline, cyclosporine mg bid, prednisolone mg qd, ganciclovir, ranitidine, magnésium, triméthoprime-sulfaméthoxazole Après avoir passé plusieurs jours sous traitement au posaconazole, le patient a repris conscience et ne présentait plus de fonction neurologique altérée, mais il restait une température fébrile, en ° C. Les taux sériques de créatinine et d’azote uréique diminuaient respectivement à mg / dl. ; sa glycémie était de mg / dL Après des semaines de traitement au posaconazole, la fièvre du patient s’était résorbée et il était hémodynamiquement stable mais faible, sans anomalie neurologique. L’incision chirurgicale était propre mais n’avait pas encore cicatrisé Posaconazole était bien toléré, sans effets indésirables Un échocardiogramme réalisé en février a montré une collection de liquide péricardique et une IRM a révélé un épaississement du péricarde et des accumulations liquidiennes sur les cavités pleurales et péricardiques droites. Il n’y avait aucun signe de constriction, même si des épanchements pleuraux bilatéraux étaient toujours présents. après l’opération, l’état du patient était satisfaisant; Il était afébrile et ambulatoire, et la plaie chirurgicale était presque complètement guérie. Azathioprine mg qd a été ajouté au régime immunosuppresseur. Par semaine de traitement, le patient a été sorti de l’hôpital. Les résultats d’un échocardiogramme de suivi à la semaine de traitement étaient normaux. semaines de traitement avec le posaconazole, la culture d’un échantillon de biopsie cardiaque obtenue par cathétérisme était négative pour les champignons Les doses de prednisolone et d’azathioprine ont été augmentées à et mg par jour, respectivement à la fin de la semaine de traitement, le patient était asymptomatique , il était retourné au travail Son régime immunosuppresseur était réduit à la cyclosporine mg qd et à la prednisolone mg qd Les épanchements pleuraux et péricardiques n’étaient plus évidents en IRM; l’épaisseur péricardique mineure restante des zones péricardiques antérieures et latérales droites était indicative de la figure cicatricielle Les chambres cardiaques étaient normales

Vue de la figure grandDownload slideMRI obtenu après la thérapie Aucun épanchement pleural n’est vu, bien qu’il y ait un épaississement résiduel de la paroi antérieure péricardiqueFigure View largeDownload slideMRI obtenu après la thérapie Aucun épanchement pleural est vu, bien qu’il y ait un épaississement résiduel de la paroi antérieure péricardique enchère jusqu’au mois de juin, complétant les semaines prévues de traitement continu Il n’a eu aucun effet indésirable majeur et continue d’être sain Discussion La mucormycose est grave et potentiellement mortelle La dissémination du champignon du site de l’infection primaire peut entraîner une propagation rapide vers les organes viscéraux. d’avoir eu lieu chez notre patient, car le premier site de l’infection était une plaie chirurgicale Implication péricardique et pleurale suivie, qui a entraîné des anomalies cliniques importantes de la région médiastinale, y compris les épanchements péricardiques et pleuraux et l’élargissement et le dysfonctionnement du coeur transplanté Bien que l’infection nécrosante et évoluant rapidement soit typique, l’évolution de l’infection chez notre patient a été prolongée, se produisant ~ quelques semaines avant que la dissémination vers les régions cardiaques et pleurales ne soit détectable. de la mucormycose comprend une combinaison de traitement antifongique, le débridement des plaies et la gestion des conditions prédisposantes [,,,] Aucun des azolés précédemment disponibles kétoconazole, fluconazole et itraconazole sont actifs pour le traitement de la mucormycose Débridement de la plaie chirurgicale seule a amélioré la progression des lésions seulement quelques heures après la chirurgie L’amphotéricine B peut être inefficace chez les patients chez lesquels la maladie est diagnostiquée tardivement ou chez qui la maladie est disséminée Cela semble être le cas chez les patients dont les lésions cutanées évoluent. disséminé au péricarde au cours d’une semaine de traitement à haute dose de l’amphotéricine B Rhizo les espèces de pus ont été isolées à la fois de la plaie chirurgicale et des masses péricardiques, indiquant une infection fongique active. En outre, l’état du patient s’est détérioré et il était gravement malade même après avoir reçu une dose cumulée d’amphotéricine B de mgPosaconazole est un nouvel antifongique triazole. avec une excellente activité in vitro contre un large spectre de levures et de moisissures hyalines, incluant les espèces Aspergillus et Fusarium, les moisissures dématiacées et autres champignons Le posaconazole a montré une activité in vitro comparable à celle de l’amphotéricine B contre les espèces Rhizopus, Mucor et autres zygomycètes Dans une étude portant sur la sensibilité in vitro des isolats de zygomycètes au posaconazole et à d’autres antifongiques, le posaconazole a démontré une CMI globale de μg / mL, alors que la CMI globale du voriconazole était de μg / mL d’un SCH lié azole dans un modèle animal de mucormycose pulmonaire initialement suggéré le potentiel des azoles pour ma La prise en charge des mucormycoses , il est clair que l’activité et l’efficacité des azoles varient selon l’agent. Chez notre patiente, qui a eu une grave détérioration post-chirurgicale pendant une semaine de traitement par amphotéricine B à forte dose, l’excellente réponse au traitement d’urgence par le posaconazole L’amélioration a été observée après des jours de traitement et s’est poursuivie avec le temps, après des semaines de prise de posaconazole, le patient était asymptomatique, aucun champignon n’a été détecté sur la biopsie cardiaque posttransplantation KOH et culture. Cette réponse est remarquable compte tenu de la gravité de l’infection. les facteurs de risque chez ce patient Dans la littérature médicale, seul le cas de survie d’un garçon immunocompétent de mois atteint de l’organe médiastinal a été rapporté Le présent cas illustre les avantages potentiels du traitement par posaconazole par voie orale chez les patients atteints de mucormycose. rapport de cas ne nous permet pas de tirer des conclusions définitives sur l’efficacité de est nouveau triazole, il soutient la nécessité pour le développement d’un modèle expérimental de mucormycose dans lequel étudier plus avant son utilité Zygomycètes ont été difficiles à cultiver à partir de spécimens de tissus infectés dans les infections expérimentales et patients, rendant une évaluation de l’efficacité problématique À ce jour, peu d’études ont porté sur un petit nombre d’isolats ayant examiné l’efficacité in vivo d’antifongiques chez des animaux infectés par des zygomycètes. Dans une étude récente, le posaconazole a eu une activité in vivo contre des isolats d’espèces Mucor dans un modèle de souris neutropénique. Sur la base des résultats observés dans notre cas, une recommandation peut être faite pour le posaconazole comme traitement de rattrapage bien toléré et efficace pour la mucormycose. même chez les patients gravement malades

Remerciements

Nous apprécions sincèrement le patient et sa famille pour leur soutien indéfectible pendant la période de traitement. La coopération donnée par le personnel de l’unité de soins intensifs de la clinique cardiovasculaire Sta Maria, Medellín, est profondément appréciée. Nous reconnaissons l’intérêt et le soutien constant de Francesca Carvajal de l’équipe colombienne à Schering-Plough, Santafe de Bogatá