Méningite à entérobactéries nosocomiales: facteurs de risque, prise en charge et résultats du traitement

Les espèces d’Enterobacter sont de plus en plus une cause de méningite nosocomiale chez les patients neurochirurgicaux, mais les facteurs de risque de ces infections ne sont pas bien définis. Une revue de tous les patients adultes hospitalisés au Centre Médical UCLA de l’Université de Californie à Los Angeles a identifié des cas post-chirurgicaux. La méningite d’Enterobacter EM Cure a été réalisée dans les cas%, et l’efficacité était similaire pour les traitements à base de carbapénème et de céphalosporine Une étude de cas comparée comparant les contrôles avec les patients hospitalisés exclusivement au Centre Médical UCLA a révélé que le liquide céphalorachidien externe [OU], ; P =, isolement d’espèces Enterobacter à partir d’une culture non-CSF OU; P =, et l’administration prolongée de médicaments antimicrobiens avant le diagnostic de la méningite qui étaient in vitro in vitro contre les espèces Enterobacter OU; P = étaient des facteurs de risque indépendants pour EM Malgré les résultats favorables du traitement, EM est une infection grave associée à la colonisation des espèces Enterobacter ou d’une infection à d’autres sites chirurgicaux, avec une pression antimicrobienne sélective, et avec des dispositifs invasifs du SNC.

Bien que rare, la proportion de cas de méningite nosocomiale due aux organismes Gram négatif semble augmenter Une thérapie antimicrobienne empirique appropriée pour le traitement de la méningite bacillaire Gram négatif est essentielle pour prévenir la morbidité et la mortalité , et les options de traitement. sont limitées par l’émergence d’une résistance aux céphalosporines de troisième génération, en particulier chez les espèces Enterobacter L’association de la méningite bacillaire à Gram négatif avec les procédures neurochirurgicales a été signalée pour la première fois dans […] Plus récemment, Wolff et al. Dans ce rapport, nous décrivons les facteurs de risque et les résultats de traitement de la SE au cours d’une période de l’année pour les patients traités dans un centre médical de soins tertiaires avec une grande population neurochirurgicale.

Patients et méthodes

, Niveau de protéine CSF de & gt; g / dL, et niveau de glucose du LCR de ⩽% du niveau de glucose sérique Des cultures positives d’échantillons de LCR obtenues chez des patients dont la maladie ne répondait pas aux critères ci-dessus ont été considérées comme contaminées et les données pour ces patients ont été exclues. était considéré comme ayant été acquis au centre médical UCLA si la méningite se développait ⩾ h après l’admission ou si la méningite était présente ou en incubation lorsque le patient a été admis dans cet hôpital pendant les jours précédant l’admission à l’étude. Les caractéristiques démographiques, cliniques et thérapeutiques ont été extraites des dossiers médicaux de chaque patient. La gravité de la maladie a été évaluée au moment de l’admission et la culture initiale positive du LCR sur la base de l’échelle de Coma de Glasgow GCS. score et, si le patient a subi une procédure neurologique, l’American Society of Anest Score ASA Hesia L’exposition aux antimicrobiens a été évaluée pour la période précédant la récupération de l’isolat initial de CSF Enterobacter et a été définie comme «prophylactique» si une dose unique de céfazoline ou de vancomycine était administrée avant la chirurgie; comme « empirique », si administré pour – h; et comme « thérapeutique », si administré pour & gt; Des données microbiologiques, y compris le type d’espèces d’Enterobacter isolées, le site d’isolement et les profils de sensibilité aux antimicrobiens, ont été enregistrées. Les isolats d’Enterobacter non-CSF ont été définis comme des «isolats antérieurs» s’ils ont été récupérés Les tests de sensibilité aux antimicrobiens ont été réalisés en utilisant la méthode de microdilution en bouillon avec des plateaux de microdilution préparés en interne. Les données pour le traitement antimicrobien des EM ont été enregistrées et Les médicaments antimicrobiens ont été classés comme actifs ou inactifs contre la méningite des espèces Enterobacter sur la base des résultats des tests de sensibilité in vitro et de la pénétration dans le liquide céphalorachidien. Les aminosides ont été classés comme inactifs s’ils sont administrés par voie intraveineuse et comme actifs. si admini Le traitement combiné pour EM était défini comme l’administration de médicaments antimicrobiens that qui étaient actifs in vitro et in vivo contre la souche. Le traitement a été défini comme une résolution complète des signes et des symptômes de la méningite et, si elle est réalisée, aucune croissance sur les cultures subséquentes du LCR. Traitement Traitement antimicrobien, intervalle de stérilisation du LCR, durée d’hospitalisation L’échec a été défini comme la persistance des signes et des symptômes de méningite, la persistance de cultures de CSF non stériles ou la mort pendant le traitement, quelle qu’en soit la cause. Analyse factorielle rapide Pour déterminer les facteurs de risque associés à EM, nous avons limité l’analyse aux cas d’EM acquis. chaque patient, nous avons choisi au hasard des contrôles parmi tous les Urosurgical patients hospitalisés le jour où le patient a reçu un diagnostic de SE, c.-à-d. la date de référence Les contrôles devaient être âgés de ⩾ ans et devaient être hospitalisés au centre médical UCLA pendant une période au moins aussi longue. Les caractéristiques démographiques, cliniques et thérapeutiques ont été évaluées et comprenaient: le diagnostic neurologique, la gravité de la maladie, les comorbidités, certains résultats de laboratoire, les interventions neurochirurgicales pratiquées, le type de dispositif invasif utilisé pendant le traitement. neurochirurgie et antécédents d’exposition aux antimicrobiens Une exposition potentielle devait survenir ⩾ h avant la date de référence à classer comme présent. Les isolats d’Enterobacter récupérés chez des patients atteints d’EM ont été génotypés par PFGE avec des isolats d’ADN restreints par Spel et séparés par un dresseur CHEF Mapper XA Appareils Bio-Rad Les isolats qui différaient par ⩾ bandes lors de l’inspection visuelle étaient considérés comme non apparentés d Analyse statistique Les données ont été collectées et analysées en utilisant le logiciel Epi Info, la version b des Centers for Disease Control et SPSS Professional Statistics, la version SPSS Proportions ont été comparées avec le test unc non corrigé ou le test exact de Fisher. les variables ont été comparées à l’aide du test t de Student ou du test U de Mann-Whitney. Une analyse de régression logistique conditionnelle a été utilisée pour identifier les facteurs de risque indépendants de la SE; les données pour toutes les variables significatives identifiées par analyse univariée ont été saisies dans le modèle; les valeurs P ont été exprimées, et une valeur de & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

Résultats

Épidémiologie descriptive Au cours de la période d’étude, les patients avaient des espèces d’Enterobacter isolées de la culture de CSF réalisée dans la gamme du Centre Médical UCLA, – patients par an Aucun patient n’avait EM récurrentes espèces Enterobacter étaient plus susceptibles d’être isolées des cultures de CSF le printemps ou l’été que pendant les autres saisons printemps-été vs automne-hiver, des isolats vs des isolats, respectivement; P = Espèces d’Enterobacter étaient les isolats de CSF Gram négatif les plus communs récupérés, représentant% d’isolats Gram négatif et% de tous les isolats de LCR des isolats de LCR récupérés, répondaient à la définition de cas et étaient des contaminants Treize cas d’EM ont été acquis à l’UCLA Centre médical, et le reste ont été acquis dans d’autres hôpitaux Tous les cas sont survenus chez les patients qui ont reçu un service neurochirurgical L’incidence annuelle de la SE chez les patients ayant reçu un service neurochirurgical était de: cas par service neurochirurgical. Tableau des années Les diagnostics les plus fréquents à l’admission à l’hôpital incluaient les patients atteints de tumeurs cérébrales malignes [%] et les patients souffrant d’hémorragie sous-arachnoïdienne [%]; Onze patients ont eu des cathéters de drainage CSF externes, y compris des ventriculostomies% et des drainages lombaires% Sept patients% ont nécessité une ventilation mécanique Durée médiane du traitement, semaines Dix patients% ont subi une réintervention , le plus souvent pour le traitement des complications postopératoires Parmi les cas acquis au Centre Médical UCLA, l’apparition de la SE est survenue un intervalle médian de quelques jours après la chirurgie initiale et à un intervalle médian de la veille de la deuxième chirurgie.

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients neurochirurgicaux qui ont développé la méningite EnterobacterTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients neurochirurgicaux qui ont développé la méningite EnterobacterAvant le diagnostic de EM, les patients%, y compris% des patients avec un drain externe, ont reçu des médicaments antimicrobiens. Patients fréquemment traités par la céfazoline [%] et patients recevant la vancomycine [%], pendant une durée médiane de plusieurs jours, – jours Neuf patients ont reçu dexamethasone durée médiane du traitement, jours pour la prophylaxie ou le traitement de la pression intracrânienne élevée Les patients ayant des isolats antérieurs ont eu une colonisation respiratoire Cinq des isolats non-CSF concomitants ont été associés à une bactériémie d’infection chez les patients et une pneumonie, infection de la plaie. Le jour où l’EM a été diagnostiqué, les patients% avaient de la fièvre et% présentaient une leucocytose périphérique, avec & gt; × cellules / mm tableau Anomalies du LCR: nombre de leucocytes élevé médian, cellules / mm,% leucocytes polymorphonucléaires chez les patients% et taux élevés de protéines du LCR médian, mg / dL chez les patients% Autres paramètres cliniques et biologiques insensibles au diagnostic EM seulement % des patients avaient ⩾ un symptôme de méningite, et les résultats de la coloration de Gram des échantillons de LCR étaient positifs pour les patients%. L’infection du LCR était monomicrobienne et polymicrobienne chez les patients, respectivement Deux des souches EM étaient résistantes aux céphalosporines de troisième génération avant l’initiation de la thérapie antimicrobienne PFGE a révélé que chacun des isolats Enterobacter aerogenes n = et Enterobacter cloacae n = CSF avait un génotype unique Les isolats d’Enterobacter non-CSF n’étaient pas disponibles pour la comparaison du génotype avec les isolats de CSF

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques de la maladie chez les patients atteints de méningite EnterobacterTable View largeTélécharger slideCaractéristiques de la maladie chez les patients atteints de méningite EnterobacterTraitement antimicrobien Les patients ont reçu un traitement antimicrobien contre les espèces Enterobacter et d’autres isolats de LCR Tableau pour une durée médiane de huit jours carbapemen n =, une céphalosporine de troisième génération n =, pipéracilline n =, ou ciprofloxacine n = Sept patients% ont reçu un traitement antimicrobien combiné, y compris les patients qui ont reçu une durée médiane de traitement aminoglycoside intrathécale, jours avec soit un carbapénème n = ou une céphalosporine n = et patient ayant reçu un carbapénème et une céphalosporine Globalement, les carbapénèmes ont été administrés aux patients% Aucune crise n’a été observée chez aucun des patients ayant reçu le méropénème n = ou l’imipénème n = thérapie Aucune résistance antimicrobienne in vitro développée pendant le traitement Parmi les patients chez lesquels des isolats d’Enterobacter sensibles aux carbapénèmes et aux céphalosporines ont été retrouvés Il n’y avait pas d’association entre le schéma thérapeutique et le diagnostic neurochirurgical, le type de procédure invasive ou la gravité de la maladie Cependant, les carbapénèmes étaient plus fréquemment administrés pendant la deuxième moitié de la période d’étude. – vs -, de vs des patients; P = Tous les patients ayant des drains externes du liquide céphalo-rachidien ont été retirés ou remplacés en h après le diagnostic d’EM, et les patients ont subi une intervention chirurgicale supplémentaire pour traiter les infections locales des plaies ou les fuites de liquide céphalo-rachidien.

Tableau View largeTélécharger schémas antimicrobiens pour le traitement de la méningite Enterobacter et les résultats cliniquesTable View largeDownload schémas antimicrobiens pour le traitement de la méningite Enterobacter et les résultats cliniquesDe patients, avait culture culture CSF supplémentaire effectuée après le diagnostic de la gamme EM, – Cultures CSF et – Enterobacter CSF isolats par Parmi ces patients, le délai médian de stérilisation du LCR était de 14 jours. Les patients EM étaient guéris. Durée du traitement EM, intervalle entre la stérilisation du LCR, durée d’hospitalisation, élimination et GCS à la sortie et mortalité chez les patients Différents schémas antimicrobiens, excepté pour les patients qui ont reçu la ciprofloxacine en monothérapie Comparés aux autres patients avec EM, les patients qui ont reçu la ciprofloxacine en monothérapie intraveineuse ont reçu des durées de traitement médian significativement plus longues, vs jours; P =, et il y avait des tendances vers une médiane d’hospitalisation plus longue, vs jours; P = et le temps de stérilisation CSF médiane, vs jours; P = Deux patients avaient une EM associée à des souches initialement résistantes in vitro aux céphalosporines de troisième génération MIC de la ceftizoxime, & gt; μg / mL Le premier patient atteint de méningite E aerogenes est décédé d’un échec clinique et microbiologique après traitement par ceftizoxime et le deuxième patient atteint de méningite à E cloacae a été traité avec succès par imipénem et a présenté des cultures stériles de LCR après des jours de thérapie. acquis au centre médical UCLA et les contrôles étaient similaires en ce qui concerne les caractéristiques démographiques, les diagnostics neurologiques et les types de procédures neurochirurgicales réalisées. Les mesures de sévérité de la maladie et les paramètres cliniques étaient également similaires, y compris la durée médiane de séjour en unité de soins intensifs. et les scores ASA, sauf que les patients avaient un nombre de globules WBC périphériques plus élevé, cellules / cm vs cellules / cm; P = à la date de référence Les patients étaient significativement plus susceptibles que les témoins d’avoir un cathéter externe de drainage du LCR, d’avoir subi une craniotomie, d’avoir développé une fuite postopératoire du LCR et d’avoir nécessité une réopération h du tableau de procédures initiales. Cathéters de drainage LCR, les patients avaient tendance à avoir ces dispositifs pour une durée médiane plus longue, vs jours; P = Bien que la durée du traitement antimicrobien précédent ait été similaire, les témoins étaient plus susceptibles que les patients d’avoir reçu des médicaments antimicrobiens avant la date de référence qui étaient actifs in vitro contre les espèces témoins d’Enterobacter par rapport aux patients cas; OU, ; % CI, -; P = L’analyse multivariée a révélé que les cathéters externes de drainage du liquide céphalorachidien, l’isolement des espèces Enterobacter d’une culture non-CSF, et la réception de médicaments antimicrobiens antérieurs in vitro contre les espèces Enterobacter étaient des facteurs de risque indépendants pour la table EM

Table View largeDownload slideFacteurs de risque variables et multivariés de la méningite nosocomiale d’EnterobacterTable View largeTableau de visualisationFacteurs de risque variables et variables pour la méningite nosocomiale à entérobactéries

Discussion

Bien que le risque de convulsions chez les patients neurochirurgicaux traités avec des carbapénèmes soit préoccupant, le méropénem présente un faible risque de crises convulsives% -%, et le taux de% -% rapporté avec l’imipénème-cilastatine peut être Les facteurs de risque les plus communs pour les grappes d’infections non méningées dues à des souches non apparentées d’Enterobacter comprennent la colonisation des voies urinaires ou respiratoires et l’exposition antérieure à des médicaments antimicrobiens, en particulier aux β-lactamines à large spectre. Dans notre étude, parmi les cas clonaux non apparentés de EM nosocomiale, nous avons trouvé que la colonisation ou l’infection d’Enterobacter sur un site non-LCR, la pression antimicrobienne sélective et les cathéters externes de drainage du LCR étaient des facteurs de risque indépendants. utilisé pour gérer les patients neurochirurgicaux gravement malades avec une pression intracrânienne élevée Ils fournissent un Portée potentielle d’entrée pour les microorganismes et associée à un risque d’infection de% -% pour les ventriculostomies et% pour les drainages lombaires Les facteurs de risque d’infection associés à la ventriculostomie incluent les facteurs de l’hôte tels que l’hémorragie intracérébrale ou intraventriculaire et l’élévation intracrânienne facteurs de pression et d’appareil, y compris l’absence d’épilation et de pansements occlusifs stériles, l’irrigation du système et la durée de cathétérisme de ⩾ jours. Dans cette analyse rétrospective, nous n’avons pas pu examiner les facteurs de risque potentiels liés à l’insertion ou au maintien du drains externes du liquide céphalorachidien Pendant la période d’étude, tous les drains du LCR ont été insérés par technique stérile, les sites d’insertion couverts de pansements occlusifs stériles et fréquemment inspectés, et la technique stérile a été utilisée pour accéder aux dispositifs. les drains restent controversés De petites études incontrôlées ont donné Deux études rétrospectives récentes sur la prophylaxie antimicrobienne des drains du liquide céphalorachidien n’ont montré aucune diminution du taux d’infection du SNC et ont montré une augmentation des coûts des soins de santé Nos résultats suggèrent que l’administration prolongée d’agents antimicrobiens après l’insertion de drains externes peut avoir un effet négatif sur l’augmentation du risque d’EM, en particulier chez les patients colonisés par des espèces d’Enterobacter sur un site non-CSF Bien que nous ayons trouvé l’isolement des espèces Enterobacter sur les sites non-LCR et l’administration d’antimicrobiens les médicaments inactivés in vitro contre les espèces Enterobacter étaient des facteurs de risque indépendants de la SE, nos résultats n’étayent pas l’administration systématique de médicaments antimicrobiens à large spectre chez les patients à risque de SE plutôt que chez tous les patients neurochirurgicaux infectés par Enterobacter. , traitement antimicrobien approprié Ceux qui ont une colonisation par Enterobacter dans les non-CSF Étant donné que les cultures de surveillance ne sont pas systématiquement pratiquées chez les patients et les témoins, il est difficile de savoir si la réception de médicaments antimicrobiens contre les espèces Enterobacter diminue le risque de colonisation initiale, sélective et sélective. prolifération ou infection par des espèces d’Enterobacter sur des sites non-CSF Les critères cliniques et les cultures de surveillance du CSF peuvent être utilisés, et tous deux peuvent aider à la reconnaissance rapide de la méningite à bacilles Gram négatif dans cette population à haut risque. limitations Bien que ce soit la plus grande série de patients neurochirurgicaux rapportés avec EM à ce jour, le cadre d’une seule institution peut limiter la généralisabilité de ces résultats. D’autre part, les cas sont sporadiques sur une période et ne sont pas apparentés. pour EM que nous avons identifié peut être plus applicable à d’autres populations de patients neurochirurgicaux que de Une deuxième limite est qu’une proportion plus élevée de cas comparés aux témoins présentait des dispositifs de drainage du liquide céphalorachidien externe, ce qui suggère que les patients ont pu être plus gravement malades et présenter un risque accru de méningocorporation malgré des scores GCS et ASA similaires. La réponse optimale des EM à la thérapie antimicrobienne et aux mesures d’appoint était excellente, l’approche optimale de la gestion des EM reste incomplètement définie. Bien que tous les patients traités EM avec des régimes à base de carbapénème dans cette série aient été guéris cliniquement et microbiologiquement, des souches Enterobacter résistantes aux carbapénèmes ont été Le traitement empirique et thérapeutique de la méningite bacillaire gram négatif nécessite une connaissance des agents pathogènes locaux et des profils de résistance. La prévention des EM et autres infections associées aux appareils chez les patients neurochirurgicaux repose sur une asepsie soigneuse dans les soins intensifs et la chirurgie, l’élimination rapide des dispositifs invasifs, et l’utilisation judicieuse de l’anti médicaments microbiens