Maladie pneumococcique chez les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine: incidence, facteurs de risque et impact de la vaccination

Pour déterminer les facteurs associés à la pneumococcie pneumococcique ou à la maladie invasive et l’impact du vaccin antipneumococcique chez les personnes infectées par le VIH, nous avons analysé les données sur les patients recueillies par le projet Adult and Adolescent of HIV Disease entre janvier et décembre. personnes ayant des années-personnes d’observation, des épisodes de maladie pneumococcique ont été diagnostiqués incidence, épisodes par jour Facteurs associés à un risque accru de pneumococcie P & lt; inclusion du risque relatif ajusté [RR] et de la transfusion sanguine RR, en tant que mode de transmission du VIH référent, sexe masculin-masculin; race noire / ethnie RR,; référent, race blanche; antécédents de syndrome d’immunodéficience acquise maladie opportuniste définissant le SIDA RR,; un nombre de cellules CD de – cellules / μL RR, ou & lt; cellules / μL RR,; référent, nombre de cellules CD de ⩾ cellules / μL; et l’alcoolisme RR, facteurs associés à une diminution du risque inclus la prescription de la thérapie antirétrovirale RR en monothérapie,; pour la bithérapie,; pour la trithérapie, et la vaccination antipneumococcique RR pour les personnes vaccinées à un nombre de cellules CD ⩾ cellules / μL, Nous recommandons qu’un vaccin antipneumococcique soit administré aux personnes infectées par le VIH avant qu’une immunosuppression profonde ne se produise

L’infection par Streptococcus pneumoniae est la cause la plus fréquente de pneumonie bactérienne chez les personnes infectées par le VIH aux États-Unis On a estimé que cette fréquence est plus fréquente chez ces personnes que dans la population générale La récidive est relativement fréquente Le vaccin antipneumococcique valide est recommandé pour les adolescents infectés par le VIH et les adultes qui ont un lymphocyte T CD. de ⩾ cellules / μL; c’est facultatif pour les personnes qui ont un nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL Ces recommandations étaient basées sur les résultats d’études précédant l’utilisation d’un traitement antirétroviral hautement actif et d’une surveillance de la charge virale Les données cliniques démontrant l’efficacité du vaccin antipneumococcique chez les personnes infectées par le VIH sont rares. l’incidence et les facteurs de risque de la maladie pneumococcique et l’impact du vaccin antipneumococcique, nous avons analysé les données recueillies par le biais du Projet sur les maladies du VIH chez les adultes et les adolescents, une vaste cohorte de personnes infectées par le VIH aux États-Unis. l’importance de l’administration du vaccin antipneumococcique aux personnes infectées par le VIH au début de l’infection

Méthodes

Les méthodes utilisées par l’ASD, un projet national de surveillance des Centers for Disease Control et de prévention en collaboration avec les départements de santé locaux et nationaux, ont été signalés ailleurs Le personnel de l’ASD résume les données des dossiers médicaux des personnes infectées par le VIH. patients dans certains établissements de soins de santé L’extraction initiale des données de ces enregistrements implique la collecte d’informations sur la démographie, le mode d’exposition au VIH, les antécédents d’affections listés dans la définition de surveillance du SIDA et d’autres conditions. Les absences de données initiales sont suivies d’abstractions effectuées tous les mois jusqu’à la mort ou la perte du patient. Les membres du personnel de l’ASD ont commencé à extraire les données des dossiers médicaux sur les sites du projet. Atlanta, Dallas, Houston, San Antonio, Denver, Detroit, Los Angeles, la Nouvelle-Orléans et Seattle, New York Les données recueillies ont été recueillies jusqu’en avril et reflètent les observations de suivi effectuées de janvier à décembre. La durée cumulée du suivi de la population a été utilisée pour calculer le nombre de per- sonnes dans les hôpitaux et les centres de soins ambulatoires. temps exprimé en «années-personnes» [py] de suivi L’ensemble de données était limité à des intervalles de suivi de -mois, au cours desquels une visite de soins de santé a eu lieu, par exemple pour une consultation externe, une hospitalisation ou une phlébotomie. La pneumococcie a été définie comme une pneumonie diagnostiquée par un médecin, une méningite, une bactériémie, une septicémie, une endocardite, un épanchement pleural ou une infection articulaire pour laquelle S pneumoniae a été identifié comme agent étiologique La méthode spécifique utilisée pour identifier S pneumoniae n’a pas été enregistrée. une otite moyenne ou externe, une pharyngite, une bronchite ou une infection non précisée des voies respiratoires supérieures n’a pas défini un cas en L’analyse, parce que ces conditions cliniques peuvent être moins sévères et parce que leur agent étiologique primaire peut être viral chez les patients ayant un portage pneumococcique Les conditions invasives inclus bactériémie avec et sans pneumonie, méningite, septicémie, endocardite, épanchement pleural et infection articulairePoisson régression multiple avec robuste les estimations de la variance ont été utilisées pour déterminer les facteurs indépendants associés à tous les épisodes de pneumococcie. Les facteurs examinés pour une association possible avec une pneumococcie incluaient l’alcoolisme documenté au cours de l’intervalle précédent ou concomitant; l’hospitalisation survenue au cours du dernier mois; âge actuel; le nombre de cellules CD & lt; cellules / μL, – cellules / μL, ou ⩾ cellules / μL mesurées dans les mois précédant ou au moment de l’observation; l’histoire d’une maladie opportuniste définissant le SIDA autre qu’une pneumonie bactérienne récurrente; mode de transmission du VIH; sexe; race / ethnicité; la prescription du triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ et de la prophylaxie par MAC du complexe Mycobacterium avium avec la rifabutine, la clarithromycine ou l’azithromycine [le spectre antimicrobien de tous comprend S pneumoniae] pendant les intervalles précédent et actuel; la prescription d’un traitement antirétroviral, par exemple, la monothérapie, la bithérapie ou la trithérapie pendant l’intervalle de mois précédent; diagnostic d’une maladie pneumococcique au cours des mois précédant l’inscription au TSA; Pour déterminer si le risque de pneumococcie associé au statut de vaccin antipneumococcique était constant pour toutes les sous-populations, nous avons examiné des modèles stratifiés selon la race / ethnicité, le mode de transmission du VIH, le sexe, la thérapie antirétrovirale, Les intervalles de suivi qui comprenaient un diagnostic de pneumonie causée par un pathogène autre que S pneumoniae ou un agent pathogène non spécifié ont été exclus de l’analyse des facteurs de risque, puisque S pneumoniae pourrait avoir été la cause de certaines de ces pneumonies, mais pas nécessairement ont été détectés ou consignés dans les dossiers médicaux. Des intervalles comprenant un diagnostic de pneumococcie non invasive, par exemple sinusite, otite ou autre infection des voies respiratoires supérieures ont également été exclus pour les mêmes raisons. Si les patients ont été vaccinés plus d’une fois avec le vaccin antipneumococcique, l’intervalle après l’exclusion de la deuxième vaccination, les taux de densité d’incidence ont été calculés le nombre de cas par cas de suivi

Résultats

Au cours de la période d’observation, il y a eu des épisodes d’incidence de la maladie pneumococcique, des épisodes par jour. Parmi ces épisodes, il y avait des épisodes de pneumonie avec ou sans bactériémie; %, épisodes de bactériémie%, épisodes de méningite%, épisodes d’épanchement pleural%, épisodes d’infection articulaire% et épisodes d’endocardite% Ces diagnostics ne s’excluaient pas mutuellement Parmi les personnes non vaccinées par le vaccin antipneumococcique, le taux d’incidence la maladie pneumococcique, stratifiée en fonction du nombre de cellules CD récentes, a augmenté par rapport aux diminutions de l’incidence du nombre de cellules CD chez les patients ayant un nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL, épisodes par py; – cellules / μL, épisodes par py; et ⩾ cellules / μL, épisodes par py Les caractéristiques des cas, des personnes et des années-personnes incluses dans l’analyse, ainsi que les taux d’incidence et les résultats de l’analyse des facteurs de risque, sont résumés dans le tableau. le risque accru de maladie à pneumocoque comprenait l’injection de drogues ou la transfusion sanguine comme mode de transmission du VIH, race noire / ethnie, antécédents de maladie opportuniste liée au sida, nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL, alcoolisme, hospitalisation récente et antécédents de pneumococcie

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Caractéristiques, incidence et résultats de l’analyse de régression de Poisson multivariée effectuée pour déterminer les facteurs de risque indépendants associés à la maladie pneumococcique chez les personnes infectées par le VIH

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Caractéristiques, incidence et résultats de l’analyse de régression de Poisson multivariée effectuée pour déterminer les facteurs de risque indépendants associés à la maladie pneumococcique chez les personnes infectées par le VIH

Une diminution du risque de pneumococcie a été démontrée en association avec la prescription d’un traitement antirétroviral (monothérapie, bithérapie, trithérapie et administration de vaccin antipneumococcique) lorsque le nombre de cellules CD était de ⩾ cellules / μL. Le risque de pneumococcie n’a pas été affecté par le prescription d’une prophylaxie par TMP-SMZ pour pneumonie à Pneumocystis carinii ou prophylaxie par MAC Aucun effet significatif de l’interaction entre l’état vaccinal et les autres covariables incluses dans le modèle n’a été observé pour évaluer l’impact de la vaccination antipneumococcique sur l’incidence des infections pneumococciques non invasives. pneumonie et maladie pneumococcique invasive Pour les épisodes de pneumonie pneumococcique non invasive, l’incidence a diminué par rapport à l’augmentation du nombre de cellules CD au moment de l’incidence de la vaccination chez les patients ayant un nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL, épisodes par py; – cellules / μL, épisodes par py; et ⩾ cellules / μL, épisodes par py; en comparaison, l’incidence chez les patients non vaccinés était des épisodes par py. Pour les épisodes invasifs de pneumococcie, une diminution similaire de l’incidence a été observée par rapport à une augmentation du nombre de cellules CD au moment de l’incidence de la vaccination chez les patients Nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL, épisodes par py; – cellules / μL, épisodes par py; et ⩾ cellules / μL, épisodes par py; en comparaison, l’incidence chez les patients qui n’ont pas été vaccinés était des épisodes par py Cependant, parmi les analyses de régression multiple additionnelles, seule l’analyse de la maladie invasive a révélé un résultat statistiquement significatif Les personnes ayant un nombre de cellules CD / μL au le moment de la vaccination avait un risque réduit de pneumococcie invasive P = De toutes les personnes,% avaient des documents de vaccination antipneumococcique dans leurs dossiers médicaux; % des sujets avaient reçu la vaccination dans les mois suivant le recrutement Aucune tendance temporelle des taux de vaccination n’a été démontrée pour ces personnes Parmi les personnes incluses dans l’analyse avec un suivi ultérieur et un nombre connu de cellules CD à la vaccination,% ont été vaccinés à un nombre de cellules CD de ⩾ cellules / μL Le nombre de cellules CD médian à la vaccination était de cellules / μL e centile, cellules / μL; percentile, cellules / μL Les occasions manquées de vaccination ont été démontrées par le fait que seulement% du temps-personne à un nombre de cellules CD de ⩾ cellules / μL personnes / py s’est produit chez les personnes qui avaient reçu le vaccin

Discussion

Sur la base de notre étude, le libellé des lignes directrices du US Public Health Service / Infectious Diseases Society of America pour la prévention des infections opportunistes chez les personnes infectées par le VIH pourrait être modifié pour indiquer que les personnes avec un nombre de cellules CD de ⩾ cellules / μL devrait «toujours», plutôt que «généralement», être vacciné contre le pneumocoque Cet effet n’a pas été démontré pour les personnes ayant un nombre de cellules CD de – cellules / μL; cependant, les cas de pneumococcie, de pneumonie à pneumocoque non invasive et de pneumococcie invasive étaient plus faibles chez les personnes ayant un nombre de cellules CD vaccinées que chez celles qui n’avaient pas été vaccinées. Par conséquent, nous soupçonnons que la vaccination peut bénéficier à certaines personnes. avoir une numération de cellules CD dans cette fourchette moyenne et que cela devrait être considéré.L’administration du vaccin antipneumococcique aux personnes infectées par le VIH est soutenue par les facteurs suivants: il est peu coûteux et rentable , et il couvre la majorité des sérogroupes pneumococciques qui causent Bactériémie pneumococcique Il est de plus en plus important de vacciner les personnes infectées par le VIH, étant donné les augmentations signalées de S pneumoniae résistant aux antibiotiques De plus, les personnes infectées par le VIH présentent de nombreux facteurs de risque d’infection à S pneumoniae pharmacorésistant. , y compris l’infection par le VIH, un traitement antimicrobien récent, une maladie coexistante ou une maladie sous-jacente, l’immunodéficience, et hospitalisation récente ou actuelle Nous avons constaté que les taux de vaccination étaient très bas et n’avaient pas augmenté au cours de la période étudiée. Un faible taux de vaccination antipneumococcique parmi la population générale américaine a également été signalé Nous supposons que cela est dû à plusieurs facteurs. y compris les pratiques de remboursement de certains payeurs d’assurance, l’absence de publicité significative ou de campagnes de santé publique préconisant la vaccination antipneumococcique, l’absence d’un essai clinique contrôlé démontrant l’efficacité du vaccin chez les personnes infectées par le VIH et les inquiétudes concernant le vaccin. Cependant, il n’a pas été démontré que le vaccin antipneumococcique provoque des changements durables de la charge virale Dans notre étude, le nombre médian de cellules CD à le temps de la vaccination antipneumococcique était de cellules / μL Par conséquent, de nombreux patients qui reçoivent le vaccin sont en cours de vaccination lorsque le Notre étude soutient la vaccination précoce au cours de l’infection par le VIH, et souligne la nécessité d’identifier les personnes infectées par le VIH le plus tôt possible et de les soigner. Parmi les limites de notre Le résultat est que les résultats de notre étude pourraient ne pas être généralisables à tous les adultes et adolescents infectés par le VIH qui reçoivent des soins aux États-Unis. Cependant, le TSA est vaste et varié. Etant donné que le TSA est une étude de surveillance qui consiste à extraire des données des dossiers médicaux, il repose sur la documentation des fournisseurs de soins de santé et de leur personnel pour l’exhaustivité de l’information. Nous ne pouvons pas être certains La vaccination antipneumococcique est systématiquement enregistrée dans les dossiers médicaux, et nos taux de vaccination peuvent donc être inférieurs aux taux réels. Dans le DSA, on procède à un examen rétrospectif des dossiers médicaux pour la plupart des affections, y compris un examen de la vaccination antipneumococcique. Certains patients pourraient avoir été vaccinés avant cette période de mois. Cependant, de nombreux patients commencent à recevoir des soins. Le taux de vaccination trouvé dans notre étude était similaire aux faibles taux décrits dans d’autres populations Notre étude n’a pas abordé l’adhésion des patients aux médicaments, tels que la prophylaxie ou les agents antirétroviraux informations. Les données ne proviennent pas d’une base de données observationnelle, ni d’un essai clinique prospectif. Nos résultats peuvent ne pas avoir le même poids que les résultats d’un essai clinique sur le vaccin antipneumococcique chez les personnes infectées par le VIH, il n’y a pas de données provenant d’essais cliniques américains qui En conclusion, nous soulignons une sensibilisation accrue à la valeur potentielle du vaccin antipneumococcique, et nous recommandons qu’il soit administré aux personnes infectées par le VIH au début de l’infection par le VIH, avant qu’une immunosuppression profonde ne se produise. Il reste à déterminer si le pneumocoque le vaccin ne doit pas être administré à des personnes naïf-antirétrovirales infectées par le VIH dont la numération des cellules CD est de & lt; cellules / μL jusqu’à ce que le traitement antirétroviral ait été administré et que le nombre de cellules CD ait été augmenté

Remerciements

Nous remercions Scott B McCombs de son aide administrative, de la gestion de la base de données réalisée par Pei-Chun T Wan et Michael Adams pour l’ASD, et de l’examen du manuscrit par Anne Schuchat.

annexe

Les sites des chercheurs ASD: Melanie Thompson et Julia Gable AIDS Research Consortium d’Atlanta; Sylvia Odem et Dr Sharon Melville Département de Santé du Texas, Austin; Drs Arthur Davidson, David L Cohn et Cornelius Rietmeijer Denver Département de la Santé et des Hôpitaux; Dr Linda L Wotring et Eve D Mokotoff Département de santé communautaire du Michigan, Detroit; Wes McNeely et Kaye Reynolds, ministère de la Santé et des Services sociaux de Houston; Dr Frank Sorvillo, Jane Turner et Dorothy Masters Département des services de santé du comté de Los Angeles; Stephanie Broyles et Anne Morse Louisiana Bureau de la santé publique, La Nouvelle-Orléans; Dr Judy Sackoff Département de la santé de la ville de New York; Jose Otero, et les Drs Robert Hunter et Maria de los Angeles Université Gomez Central del Caribe, Bayamon, Porto Rico; Sandra Miranda Département de la santé de Porto Rico, San Juan; et Beth Sohlberg, et les Drs Susan Buskin et Sharon G Hopkins Département de santé publique du comté de Seattle-King