Les lignes directrices américaines recommandent la TDM pour les fumeurs

Les personnes âgées ayant des antécédents de tabagisme important devraient se voir offrir une tomodensitométrie annuelle à faible dose pour dépister le cancer du poumon, conformément aux nouvelles directives américaines publiées par l’agence de presse Reuters.

Ces lignes directrices recommandent que des balayages CT annuels (tomographie assistée par ordinateur) soient offerts aux fumeurs actuels ou anciens âgés de 55 à 74 ans qui ont fumé 20 cigarettes par jour pendant 30 ans ou plus. Cependant, le dépistage ne devrait être offert dans des établissements qui peuvent fournir des normes élevées de soins cliniques, disent les lignes directrices.

Le dépistage consiste à tester tout le monde dans une population particulière pour les premiers stades d’une maladie avant qu’ils ne présentent des symptômes. Au Royaume-Uni, le dépistage est déjà en place pour certains cancers, tels que le cancer du côlon et du sein, mais le dépistage du cancer du poumon n’est pas actuellement effectué.

Le dépistage à l’échelle de la population, comme celui effectué pour le cancer du côlon et du sein, est impossible à cause du coût du cancer du poumon. Une étude a estimé que sauver un cancer du poumon coûterait environ 250 000 $. Cependant, la concentration des ressources sur les groupes à haut risque, comme le recommandent les lignes directrices des États-Unis, est une approche plus rentable.

Les gros fumeurs sont particulièrement à risque de développer un cancer du poumon parce que les cigarettes contiennent un certain nombre de substances cancérigènes (carcinogènes).

Le dépistage pourrait être particulièrement utile chez les gros fumeurs, car les symptômes du cancer du poumon ne se développent souvent que lorsque le cancer est à un stade avancé. Cela rend le traitement de l’état difficile.

Les lignes directrices américaines pointent vers des recherches qui suggèrent que ces recommandations pourraient réduire les taux de décès par cancer du poumon chez les fumeurs ou les ex-fumeurs d’environ 20%.

Qui a produit les lignes directrices?

Les lignes directrices sur le dépistage ont été produites par l’American College of Chest Physicians.

Ils font partie d’une orientation complète pour les médecins américains sur le diagnostic et la gestion du cancer du poumon.

Quels sont les avantages et les inconvénients du dépistage par tomodensitométrie pour le cancer du poumon?

Un pro évident de dépistage de la CT pour le cancer du poumon est qu’il pourrait réduire les décès par cancer du poumon. Le cancer du poumon est l’une des principales causes de décès évitables au Royaume-Uni et dans le monde.

Cependant, aucune technique de dépistage n’est sans risque.

Un risque, souvent négligé, est le risque de faux positifs. C’est là que le test de dépistage détecte un signe qui s’avère inoffensif. Dans les cas de cancer du poumon, cela se produit généralement lorsqu’une lésion (anomalie du tissu) est détectée, mais la lésion s’avère non cancéreuse (bénigne).

Dans la population générale, les taux de faux positifs pour le dépistage pourraient être inacceptablement élevés. Par exemple, les auteurs disent que plus de 90% des nodules trouvés par CT dans les études qu’ils ont examinées se sont révélés bénins.

Ce chiffre chute dramatiquement pour les groupes à haut risque, tels que les fumeurs, mais une étude citée dans les lignes directrices estime que le taux de faux positifs dans les groupes à haut risque pourrait encore être d’environ un sur quatre.

Bien que les tomodensitogrammes aient un très faible risque de complications, d’autres procédures plus invasives utilisées pour confirmer ou infirmer un diagnostic de cancer du poumon ne le sont pas.

Le dépistage pourrait soumettre les gens à des tests inutiles qui s’avèrent leur causer du tort, et il existe toujours la possibilité de faux négatifs. Peu importe la qualité d’un test, il est probable que certains cancers seront manqués, conduisant à une fausse réassurance.

Il existe également un risque d’exposition aux rayonnements. Bien qu’une tomodensitométrie à faible dose n’implique qu’une petite quantité de rayonnement, si une imagerie supplémentaire est requise, elle peut rapidement faire augmenter la dose de rayonnement reçue par les patients.

Quelles preuves ont été les lignes directrices?

Les lignes directrices ont examiné des preuves sur l’efficacité de différentes méthodes de dépistage du cancer du poumon. C’étaient:

radiographie pulmonaire

examiner le mucus des voies respiratoires pour rechercher des cellules anormales (cytologie des expectorations)

dépistage CT à faible dose

Les auteurs des lignes directrices ont effectué une revue systématique des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études observationnelles sur l’efficacité des différentes méthodes de dépistage. La plupart des études portaient sur des personnes d’âge moyen ou âgées ayant des antécédents de tabagisme et, par conséquent, un risque élevé de cancer du poumon. En particulier, ils ont examiné les taux de mortalité par cancer du poumon chez les personnes à risque élevé qui ont été dépistées par tomodensitométrie à faible dose, par rayons X ou par analyse des expectorations.

L’examen a également porté sur les inconvénients potentiels du dépistage, notamment:

les taux de mortalité, ou les complications résultant d’investigations ultérieures sur des cancers suspectés, chez les personnes qui ont été dépistées

les taux de mortalité liés à l’exposition aux rayonnements chez les personnes ayant subi un dépistage par tomodensitométrie à faible dose

le taux de chirurgie pour une maladie bénigne

Quels ont été les résultats?

La principale constatation est venue d’un grand ECR (l’essai national de dépistage pulmonaire), impliquant plus de 53 000 participants qui ont eu trois rondes annuelles de dépistage. Cet essai a montré une réduction de 20% du taux de décès par cancer du poumon chez les personnes ayant subi un scanner à faible dose, comparé à celles ayant subi une radiographie thoracique (risque relatif 0,80, intervalle de confiance 95% 0,73 à 0,93).

Cet essai a également révélé que la tomodensitométrie à faible dose posait «peu de problèmes» lorsqu’elle était pratiquée dans le cadre d’un programme de soins structuré. Le risque de décès ou de complications majeures à la suite de nouvelles enquêtes sur des conditions inoffensives se situait entre 4,1 et 4,5 pour 10 000 ulcération.

D’autres recherches ont révélé que l’utilisation des rayons X thoraciques ou de l’analyse des expectorations n’a pas réduit les décès par cancer du poumon.

Quelles recommandations sur le dépistage les lignes directrices ont-elles faites?

Les lignes directrices recommandent que:

Les fumeurs et les anciens fumeurs âgés de 55 à 74 ans qui ont fumé pendant 30 paquets-années ou plus et qui continuent à fumer ou qui ont cessé de fumer au cours des 15 dernières années devraient recevoir un dépistage annuel avec une CT à faible dose.

Cela ne devrait être fait que dans des milieux pouvant offrir le même niveau de soins aux participants à l’essai de dépistage du cancer du poumon.

CT dépistage ne devrait pas être offert aux personnes qui ne répondent pas aux critères ci-dessus, disent les lignes directrices. Par exemple, s’ils sont plus jeunes ou plus âgés ou ont moins fumé, car les avantages en dehors du groupe à haut risque sont incertains.

Dépistage du cancer du poumon en utilisant des rayons X ou l’analyse des expectorations n’est pas recommandé.

Qu’ont dit les lignes directrices sur le cancer du poumon?

Les lignes directrices font également plusieurs autres suggestions:

Les patients à risque de cancer du poumon devraient être conseillés en détail sur les avantages potentiels et les risques ou les inconvénients du dépistage CT, pour les aider à prendre une décision éclairée.

Le dépistage doit être effectué dans des centres offrant des soins multidisciplinaires et coordonnés et un processus complet de dépistage, de gestion des résultats, d’évaluation et de traitement des cancers potentiels.

Le dépistage du cancer du poumon ne remplace pas l’arrêt du tabagisme. Les directives indiquent que «la chose la plus importante que les patients peuvent faire pour prévenir le cancer du poumon n’est pas la fumée».

Quelle est la politique actuelle du NHS en matière de dépistage du cancer du poumon?

À l’heure actuelle, il n’existe pas de programme national de dépistage du cancer du poumon au Royaume-Uni pour les raisons exposées ci-dessus.

À l’heure actuelle, les tests de dépistage du cancer du poumon ne sont habituellement offerts qu’aux personnes présentant des symptômes associés au cancer du poumon, comme la toux ou une perte de poids persistante inexpliquée. Il est probable que ces directives américaines seront lues avec intérêt par les autorités compétentes du Royaume-Uni et de toute l’Europe.

Les lignes directrices mentionnent également des ECR supplémentaires impliquant 25 000 personnes qui sont en cours et qui doivent rendre compte des résultats en 2015. Ces résultats peuvent (ou peuvent ne pas) fournir d’autres preuves à l’appui des conseils énoncés dans ces lignes directrices.

Il est probable que le débat sur les avantages et les inconvénients du dépistage par tomodensitométrie pour le cancer du poumon dans les groupes à haut risque sera largement débattu dans les mois à venir.