La pneumonie sous ventilation assistée en tant qu’indicateur de qualité pour la sécurité des patients

Dans de nombreux hôpitaux, la surveillance de la PAV est effectuée pour identifier les épidémies et surveiller les taux d’infection. Nous discutons ici du concept de l’étalonnage dans les soins de santé comme étant un modèle de l’industrie, et nous apportons des arguments personnels. Le benchmarking précis des taux de PVA semble actuellement irréalisable, car la composition des patients est souvent trop diversifiée et compliquée pour être ajustée, et les critères diagnostiques et Les protocoles de surveillance varient Par conséquent, certains facteurs de risque de PAV sont modifiables et peuvent être surveillés et utilisés comme indicateurs de qualité. La surveillance axée sur les processus permet de contourner les contraintes de cas et de diagnostic. Un hôpital interhospitalier bien défini système de surveillance est nécessaire pour prouver que les interventions sur les procédures conduisent à une réduction des taux de PVA

Les infections nosocomiales sont des complications courantes d’un séjour hospitalier [1] Parmi celles-ci, la pneumonie sous ventilation assistée représente 5 à 18% de toutes les infections [2, 3] Dans une étude portant sur 198 unités de soins intensifs, le poumon 68% des patients atteints de septicémie [4] Dans l’ensemble, les taux de mortalité rapportés pour la PAV varient de 24% à 50% et peuvent atteindre 76% dans des contextes spécifiques [5] Bien que les publications ne rapportent aucune mortalité imputable PAV [5, 6], la plupart des auteurs croient qu’elle contribue à 7% – 30% de la mortalité additionnelle [7-9]. Quatre jours de ventilation supplémentaires sont attribués à PAV [9, 10], et les coûts attribuables estimés pour 1 épisode de PAV serait aussi élevé que 10 000 $ US [11], 16 000 $ US [9], voire plus [12] Au moins 30% de toutes les infections nosocomiales seraient évitables [13] Abaisser l’incidence de la PAV serait une amélioration importante de la qualité pour la sécurité des patients Dans une société où les consommateurs consultent rat de restaurant Avant de faire des réservations pour le souper, le «bilan hospitalier» est déjà palpable et les dirigeants hospitaliers sont plus intéressés que jamais à améliorer la qualité des soins et à réduire les coûts [14] Aux États-Unis, la Commission mixte propose Cette culture est déjà en voyage à l’étranger, avec la mise en place du processus d’accréditation des hôpitaux internationaux de la Commission mixte. Mais les taux de PAV peuvent-ils être utilisés pour tirer des conclusions? Est-il juste de comparer les taux de pneumonie entre les établissements? précieux, et, enfin, d’être recommandé

Benchmarking: copier le meilleur

Benchmarking a été défini en 1989 par Camp comme «un processus continu de mesure des produits, services et pratiques contre les concurrents les plus durs ou les entreprises reconnues comme des leaders de l’industrie» [16, p. 320] Au début des années 1980, la société Xerox devenait de plus en plus vulnérable. La part de marché des copieurs a fortement baissé, passant de 86% en 1974 à seulement 17% en 1984. Une politique de «leadership par la qualité» a été initiée par le concept révolutionnaire de «benchmarking». processus internes de l’entreprise, suivi d’une évaluation de ses concurrents et collecte de données sur les processus clés des entreprises les plus performantes tendinite. Ces processus critiques ont ensuite été analysés pour identifier et définir les améliorations. [17] À ce jour, Xerox a mené des études comparatives et des benchmarks elle-même contre les meilleures entreprises dans tous les aspects du marché. La société attribue maintenant 10% des améliorations de la productivité annuelle au moins Le benchmarking est une fois de plus une référence de l’industrie dans certains groupes de produits. Le benchmarking a été largement accepté dans le secteur privé et devrait conduire à des améliorations révolutionnaires. [18] Il sert à comparer les résultats, les structures et les processus. ces résultats Deux principaux types de benchmarking dans le secteur privé ont évolué au fil du temps Premièrement, le benchmarking interne compare les variations entre différentes unités ou départements au sein d’une même institution Des fonctions internes similaires servent de sites pilotes pour analyser tous les processus impliqués dans la tâche. Il existe une analyse comparative interne secrète, qui est la comparaison de tous les processus et politiques d’une même unité à des moments différents. Deuxièmement, l’analyse comparative concurrentielle est l’étude et la mesure de ses politiques par rapport à celles des meilleurs concurrents.

L’analyse comparative des soins de santé: les affaires au chevet

Dans les milieux de la santé, de nombreuses tentatives de benchmark ont ​​également été réalisées sur la base des «best practices» [19], notamment, mais pas exclusivement, en médecine cardiovasculaire [20] Théoriquement, chaque comparaison interhospitalière ajustée en fonction des patients peut être considéré comme un benchmarking Les exemples incluent le temps d’appel à l’aiguille pour la thrombolyse dans l’infarctus aigu du myocarde [21], le respect des recommandations dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique [22], la prescription de bloquants β après infarctus du myocarde [23], modalités de traitement de la maladie artérielle périphérique [24], prise en charge de la schizophrénie dans le système de santé [25] et traitement des recommandations pour la santé sexuelle des adolescents sur la base de comparaisons avec les meilleures pratiques internationales [26] niveau d’analyse comparative Des exemples d’analyse comparative des résultats seraient l’évaluation de la mortalité des patients diabétiques; questionner la qualité des soins du diabète [27]; évaluation de la mortalité de l’infarctus du myocarde liée à l’utilisation de β-bloquants [28]; évaluation de la survie après pontage aorto-coronarien, selon le volume de l’intervention hospitalière [29]; et prise en charge de la douleur postopératoire [30] Dans le cas de la PAV, l’analyse comparative et la comparaison des facteurs de risque, la prévention par comparaison des mesures préventives, la comparaison des tendances cliniques et / ou microbiologiques, la comparaison Les autres avantages potentiels seraient le développement de systèmes de surveillance améliorés pour suivre les tendances émergentes, catalyser l’action, activer le soutien administratif, motiver le personnel soignant et acquérir des services publics et sociaux positifs. l’attention des médias dans le contexte global de la tendance actuelle des notations hospitalières et des rapports publics Mais est-ce vraiment possible, et quelles sont les difficultés à rencontrer en cours de route?

VAP en tant que candidat à l’analyse comparative

que les taux de PVA ont diminué dans les hôpitaux participant à leur système national de surveillance [47, 48] La disponibilité d’un système de surveillance microbiologique est classée comme catégorie de preuves IA-IB dans les lignes directrices pour la prévention de la pneumonie nosocomiale [36] des programmes de surveillance existent, avec un potentiel de standardisation des paramètres de résultats principaux [50] Cependant, le niveau de détail des données collectées est vital. La surveillance incluant uniquement les données de base ou les taux de PVA ne pourra pas prendre en compte la Le mélange de cas est la «courbe» de tout benchmarking des résultats comme les taux de PVA, et son impact sur les résultats ne doit pas être sous-estimé [51], ce qui est vrai pour la plupart des maladies chez les patients gravement malades. Ils diffèrent selon l’âge, l’état de l’immunosuppression, les comorbidités, le tabagisme et l’historique vaccinal, l’hospita récente lisation, voire hygiène dentaire Les conditions d’admission qui imposent la nécessité de procédures invasives représentent également des facteurs de risque d’infections nosocomiales et agissent ainsi comme des facteurs de propension. Encore plus confondant, les patients sont eux-mêmes des hôtes dynamiques; leurs conditions varient avec le temps pendant l’hospitalisation et les facteurs de risque. Chez les patients atteints de PAV, la gravité de la maladie et la mortalité attribuable seront surestimées si seuls les critères d’admission en USI sont rétrospectivement attribués à chaque épisode de PAV. L’inadéquation va punir les excellents centres statistiques Outre le problème du dosage des cas, le fait de relier les taux de PVA aux facteurs de risque pour permettre des comparaisons significatives nécessite un ajustement sophistiqué de nombreux paramètres. La taille de l’échantillon doit être massive L’incidence de la PAV décrite comme épisodes par 1000 jours-patients peut sous-estimer de près de 40% l’incidence exprimée en épisodes par 1 000 jours-ventilateurs, démontrant ainsi que la méthode de déclaration des PAV a un impact significatif sur les estimations de risque [7] En conséquence, les cliniciens responsables des politiques de soins aux patients savoir comment lire et comparer les taux de PVA [53] Pourvu que la taille de l’échantillon soit suffisante, les problèmes liés aux statistiques seraient faciles à surmonter par consensus Cette dernière option pourrait être de décider des jours de ventilation à risque au cours d’une étude significative période comme principal dénominateur de la densité d’incidence [7] et évaluer uniquement le premier épisode de PAV, pour minimiser les effets de regroupement. Les études de prévalence ne peuvent pas être utilisées pour collecter ce type d’informations. L’évaluation des ventilateurs-jours à risque exige une surveillance continue continue et une collecte et une surveillance individuelles des données sur les patients [7], qui sont encore rarement disponibles dans la plupart des USI pour comparer ou non les taux de PVA. impossible, même entre les quartiers d’un même hôpital Les limites sont principalement dues à des difficultés d’ajustement pour le mélange des cas et les différences dans la structure et les techniques de surveillanceL’utilisation de définitions de cas sélectionnées et simples, bien que pas complètement sensibles ou spécifiques, est théoriquement tentante pour les USI qui ont atteint des taux de PVA très bas mais qui signifieraient un biais de sélection envers les institutions à comparer. Toutefois, ce n’est pas le but ultime de l’analyse comparative nationale ou régionale. En outre, pour la PVA, il manque une série d’essais cliniques suffisamment puissants pour déterminer les «normes». pour un point de référence, comme pour le traitement de l’infarctus aigu du myocarde [21, 22] et de l’insuffisance cardiaque chronique sévère [22] Ceci est un autre argument contre l’utilisation de la PAV comme référence. Il est facile de comparer les résultats de manière incorrecte et inexacte [54] Bien qu’il y ait des preuves d’un cor- relation entre les résultats d’accréditation et la divulgation publique – suggérant que la divulgation publique des rapports d’accréditation devrait être encouragée [55] – des comparaisons erronées focalisent l’attention du public et des patients même en l’absence de véritables problèmes cliniques. De plus, une condamnation injustifiée peut entraîner une démotivation du personnel et ainsi se retourner contre l’objectif d’amélioration de la qualité. Cette opinion est également partagée par d’autres qui ont identifié la nécessité pour l’harmonisation et la normalisation des procédures de surveillance de l’étalonnage, non disponibles actuellement [56]

VAP comme indicateur de qualité

Durocher [57] définit un indicateur de qualité comme une information qui détermine le degré d’adhésion à un objectif standard en décrivant une situation de manière simple, validée, fiable et opérationnelle avec des définitions standard reproductibles, à la fois dans le temps et entre observateurs. Donabedian [58], la qualité des soins aux patients peut être stratifiée à différents niveaux: sur l’évaluation de la structure d’un système de soins de santé particulier, sur le processus de prestation des soins de santé et sur les résultats définis de la prestation des soins. agir comme indicateurs de qualité individuels Les indicateurs structurels tiennent compte de l’environnement, de l’architecture ou de l’organisation de l’USI – par exemple, le ratio infirmière-patient, l’espace entre les lits, la disponibilité de chambres individuelles ou les programmes d’éducation pour les médecins. être axé sur les processus – par exemple, le respect des lignes directrices établies et des mesures recommandées pour prévenir, diagnostiquer et traiter la PAV; proportion de porteurs de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline correctement isolés; le bon moment de l’intubation élective; sédation adéquate; Les indicateurs de la VAP pourraient évaluer la colonisation trachéale et bronchique avec charge bactérienne, ainsi que la PAV ou les taux de mortalité imputables ou non Le National Quality Forum cite comme mesure des résultats l’identification des tendances et l’efficacité des stratégies d’atténuation, des opérations, indicateurs financiers de l’amélioration du rendement, tels que la réduction du nombre de lits aux USI, les réductions de coûts pour les patients, les payeurs et les coûts directs et indirects pour les hôpitaux [44] liée à la PAV, avec le niveau de preuve correspondant dans les présentes lignes directrices La liste n’est pas exhaustive; il représente notre opinion sur l’impact possible ou l’importance des actions de prévention A priori, il n’y a aucune raison de supposer que ces indicateurs ne refléteraient pas la qualité nécessaire pour prévenir le résultat. Des comparaisons significatives entre différents établissements de santé devraient être possibles. Au stade actuel, la traduction quantitative des niveaux de preuves dans leur rôle d’indicateurs de qualité reste un problème non résolu qui mérite d’être testé dans des essais cliniques.

Tableau 1View largeTélécharger la lameV pneumonie associée au Ventilateur PAV: principaux facteurs de risque et indicateurs potentiels de qualitéTableau 1Voir grandTélécharger diapositive Pneumonie associée aux Ventilateurs PAV: principaux facteurs de risque et indicateurs de qualité potentielsAfin d’assurer une bonne qualité des données, les systèmes de surveillance basés sur des indicateurs de processus sont plus simples. la surveillance basée sur les résultats, car les erreurs de procédure sont plus fréquentes que les épisodes VAP et représentent une bonne stimulation pour l’amélioration des soins [59] La variation des résultats émerge lentement et prend du temps et une grande taille d’échantillon est détectée. Par exemple, parce que l’intubation rhinopharyngée est plus susceptible que l’intubation oropharyngée d’entraîner une PAV, cette dernière est recommandée et pourrait être comparée. Bien que le résultat, c’est-à-dire les taux de PAV, puisse différer selon les cas mélanger et les comorbidités patients individuels parmi centres, la comparaison du processus, c’est-à-dire le respect de l’intubation oropharyngée, serait presque patiente ou indépendante du centre, plus rentable et plus facile à observer. La taille de l’échantillon enregistré serait beaucoup plus grande, car on pourrait observer beaucoup plus d’intubations. les véritables occurrences de VAPOn sur la base des facteurs de risque identifiés par des études épidémiologiques, les interventions ont été testées dans des essais randomisés [60] L’amélioration au niveau du processus pourrait changer favorablement le résultat [61-66] Pour citer un exemple concret, Mahul et al. traitement par drainage de sécrétion sous-glottique a été associé à une incidence de VAP deux fois plus faible, alors que l’utilisation du sucralfate n’était pas clairement évidente. La modification du processus de drainage sécrétoire sous-glottique a favorisé le résultat Théoriquement , ces indicateurs peuvent parfois entrer en conflit les uns avec les autres – par exemple, les tentatives de raccourcissement intubati La durée de la réintubation ou l’intensification de l’évaluation diagnostique ont augmenté, ce qui a entraîné une augmentation du transport hors des pays. Les organisations internationales utilisent des indicateurs de qualité sur les niveaux de processus et de résultats. composante du projet d’amélioration des soins chirurgicaux, du forum national sur la qualité [44] et de la campagne 100 000 vies de l’Institute for Healthcare Improvement [45]. Ces deux dernières organisations utilisent un faisceau ventilatoire composé de quatre composants clés. indicateurs de processus: élévation de la tête du lit à 30 ° – 45 °, «vacances de sédation» quotidiennes, prophylaxie de l’ulcère gastroduodénal et prophylaxie de la thrombose veineuse profonde Il est intéressant de noter que la prophylaxie de la thrombose n’est pas un facteur de risque. Facteur de risque potentiel Tableau 1 Dans cette campagne, l’ensemble était une mesure tout ou rien et n’était pas fragmenté en composant individuel. s Des interventions similaires basées sur des indicateurs de processus groupés gagnent du terrain et ont été mises en œuvre avec succès pour la prévention des PAV [49, 68-70]. On ne sait pas encore si les indicateurs de structure et de qualité des processus sont plus fiables ou rentables. Donabedian [71] a soutenu que la mesure du processus et des résultats est intrinsèquement supérieure Contrairement à l’analyse comparative des résultats de la PAV, la communication et la comparaison publique des indicateurs de qualité individuels sont plus faciles et moins vulnérables aux abus dans les médias que informations ou listes de classement

Conclusions

Cependant, les indicateurs de processus fondés sur des données probantes pour la prévention de la PAV peuvent servir d’indicateurs de qualité. La structure et les indicateurs de résultats peuvent être d’une utilité supplémentaire. Au-delà de la détection des épidémies et du retour des résultats, une un système de surveillance bien défini est nécessaire pour surveiller, évaluer et valider tous ces efforts, l’objectif global étant la réduction de l’incidence de la PAV et l’amélioration de la sécurité des patients et de la qualité des soins

Remerciements

Nous remercions Rosemary Sudan pour son aide éditoriale experte Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits