La maladie du sommeil africaine

Quand la trypanosomiase humaine africaine (maladie du sommeil) a tué des millions de personnes en Afrique # Il y a 60-100 ans, l’intérêt pour la colonisation était similaire à celui de l’épidémie de VIH d’aujourd’hui, mais la maladie est maintenant largement oubliée. L’importance continue de cette maladie est soulignée dans le document d’accompagnement de Priotto et collègues, qui rapportent l’efficacité et la sécurité de l’éflornithine utilisée pour son traitement de première intention.1 La forme la plus courante de trypanosomose humaine africaine est causée par le parasite Trypanosoma brucei gambiense andis transmis Parce que les tests de diagnostic sont trop complexes pour être intégrés dans les soins de santé primaires, ils ont déjà progressé du stade bénin facilement traitable de la maladie (stade hémolymphatique, stade 1) au stade tardif (méningo-encéphalitique). , stade 2), où les parasites envahissent le système nerveux central. Si la maladie n’est pas traitée, le patient a presque 100% de risque de mourir dans un délai d’un à quatre ans, après une dégénérescence neurologique progressive. Seuls deux médicaments sont disponibles pour le traitement de la maladie à un stade avancé. Le premier est un dérivé de l’arsenic, le mélarsoprol. Dans les régions où les parasites résistants peuvent être prévalents, comme le Soudan, l’Ouganda, la République Démocratique du Congo ou l’Angola, le taux de guérison du mélarsoprol est inférieur à 70% 3. Environ 3-5% des patients meurent de la drogue encéphalopathie induite.Le deuxième traitement est α -difluoromethylornithine (DFMO, eflornithine).Ce médicament, enregistré en 1990 pour la trypanosomose humaine africaine, a été abandonné par Aventis à la fin des années 1990 en raison de son manque de rentabilité, tout comme Bristol-Myers-Squibb a lancé une crème épilatoire faciale à base d’éflornithine (Vaniqa). La campagne féroce menée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et M &#x000e9, decins Sans Fronti & res (MSF) a conduit Aventis à reprendre sa production en 2001. Sanofi-Aventis s’est engagé jusqu’en 2011 à fournir des kits gratuits contenant les deux approvisionnement en éflornithine pendant une semaine plus matériel coûteux pour les perfusions; cette trousse doit être distribuée par l’OMS. Cette disponibilité sécurisée a encouragé une plus large adoption de l’éflornithine par rapport au mélarsoprol, avec l’hypothèse risquée qu’elle serait plus sûre et non moins efficace. L’hypothèse reposait sur des données provenant d’environ 1000 patients traités avec divers dosages et formulations qui n’étaient pour la plupart pas suivis au-delà de 12 mois &#x02014, un temps insuffisant pour détecter les rechutes tardives.5 Dans Priotto et ses collègues ’ étude de suivi 1055 patients atteints de la maladie de stade 2 pour les taux de guérison, les décès et les événements indésirables au cours du traitement, environ 64% des personnes ont été suivis pendant au moins un an et 50% pendant deux ans. L’étude soutient l’utilisation généralisée de l’éflornithine en démontrant son efficacité et sa sécurité, tout en mettant en évidence les dangers de l’administration sans soins de soutien.Priotto et ses collègues ’ L’étude soutient indirectement la preuve d’un taux de létalité inférieur (1-2%) avec l’éflornithine qu’avec le mélarsoprol. Étonnamment, aucun essai n’a directement comparé les deux médicaments, mais certains signes de supériorité proviennent de programmes qui utilisaient les deux médicaments séquentiellement, et les taux de mortalité pour le mélarsoprol sont bien documentés et systématiquement plus élevés que pour l’éflornithine dans divers contextes. Des effets indésirables graves (principalement des convulsions, de la fièvre et de la diarrhée sévère, ainsi que des infections bactériennes sévères) ont été signalés chez 13% des patients. Bien que Priotto et ses collègues aient utilisé une évaluation rétrospective des événements indésirables, qui pourrait être entravée par une sous-déclaration, ces résultats sont cohérents avec les observations prospectives de l’éflornithine et nettement inférieurs à ceux des études sur le mélarsoprol. l’éflornithine non mesurée chez Priotto et ses collègues ’ Cette étude peut sous-tendre de nombreux épisodes d’infection apparus lors du traitement et justifie une étude plus approfondie. La plupart des infections bactériennes ont été traitées avec succès dans cette étude et dans d’autres études, mais les installations qui manquent d’antibiotiques, de soins infirmiers et de cliniciens qualifiés pourraient connaître une létalité plus élevée.L’efficacité était modérément élevée (88% par analyse de survie), mais la fréquence des rechutes chez au moins 7,6% (70/924) des patients est inquiétant — les patients qui rechutent ont un risque élevé de décès, et des preuves anecdotiques d’échec thérapeutique avec l’éflornithine s’accumulent. Comme avec le mélarsoprol, la rechute était associée à la sévérité de la maladie à l’admission (l’éflornithine n’atteindrait pas les concentrations minimales inhibitrices chez les patients présentant une forte densité parasitaire dans le liquide céphalorachidien en raison de propriétés pharmacocinétiques médiocres3) et le sexe masculin (réinfection chez les hommes exposés professionnellement aux morsures tsé-tsé). pourrait confondre cette association). Bien que la résistance ne soit pas nécessairement la raison de l’échec du traitement, la résistance est facilement induite in vitro et son émergence sur le terrain serait désastreuse.8 Un traitement combiné pourrait aider à prévenir la résistance et sa transmission. L’administration concomitante d’éflornithine et de nifurtimox (médicament enregistré contre la maladie de Chagas et modérément efficace en monothérapie contre la trypanosomose humaine africaine3) est actuellement testée dans un essai multicentrique, et les premiers résultats démontrent une excellente efficacité avec une innocuité égale ou supérieure à celle de Cependant, des inquiétudes subsistent à propos de la génotoxicité à long terme possible de nifurtimox, qui a été notée dans certaines expériences sur les animaux11. Jusqu’à présent, les preuves soutiennent la politique d’éflornithine remplaçant le mélarsoprol comme traitement de première intention du stade. 2 maladie, mais un oeil prudent doit être maintenu sur la résistance. Cependant, le coût de l’éflornithine et la lourdeur de la logistique de l’administration signifient que des médicaments nouveaux et meilleurs sont nécessaires de toute urgence. Le plus haut niveau d’investissement dans le contrôle depuis la période coloniale a conduit à une réduction de la transmission dans la plupart des foyers de trypanosomiase humaine africaine après deux décennies de résurgence. Cela a suscité d’ambitieux appels à l’élimination, que l’OMS s’est engagée à mener12. La recherche visant à développer de nouveaux médicaments et diagnostics pour cette maladie est maintenant financée par environ 100 millions de dollars, la plupart provenant d’organismes de bienfaisance. .Par exemple, le Consortium pour le développement des médicaments parasitaires financé par la Fondation Bill et Melinda Gates et l’initiative Drugs for Neglected Diseases sont financés par des composés prometteurs pour le traitement de la maladie de stade 2. Pendant ce temps, une combinaison d’éflornithine-nifurtimox pourrait devenir thérapeutique. Le plaidoyer pour les maladies tropicales négligées se concentre souvent sur le manque de médicaments mais ne doit pas négliger les réalités épidémiologiques simples. La détection précoce des cas grâce à des programmes de dépistage renforcés est le meilleur moyen d’éviter les complications du traitement de la trypanosomose humaine. Le manque de vitamine D augmente le risque de maladie cardiaque et aggrave le pronostic de certains cancers