La confiance de douter

Dans le documentaire The English Surgeon revu cette semaine (doi: 10.1136 / bmj.39511.711227.3A), chirurgien anglais Henry Marsh discute avec son collègue ukrainien si le succès en médecine consiste à consacrer sa vie à sauver des patients ou à accumuler des honneurs académiques. Pourquoi devrait-il être l’un ou l’autre, me suis-je demandé. Donc, je suis intrigué de trouver ce conflit entre la médecine académique et clinique comme une intrigue secondaire dans notre article Head to Head sur le syndrome métabolique (doi: 10.1136 / bmj.39484.636586.94, doi: 10.1136 / bmj.39477.500197.AD). Edwin Gale, un clinicien universitaire, soutient que nous devrions abandonner le syndrome parce qu’il n’a aucune valeur clinique. Dans la défense du syndrome, George Alberti et P Z Zimmet, tous deux également cliniciens universitaires, disent que sa valeur réside dans sa facilité d’utilisation dans les soins primaires. Gale dit qu’il a engendré une industrie académique florissante, mais est rarement utilisé par les cliniciens praticiens. Alberti et Zimmet caractérisent les critiques du syndrome comme vivant dans un monde académique spécialisé, déconnecté du “ monde réel ” des soins primaires. Y a-t-il quelque chose d’édifiant dans cette forme raffinée de la boue? Le BMJ invite les combattants dans la fosse (bien que nous leur demandions d’apporter leur propre boue), il est donc juste de supposer que nous pensons qu’il y a, même si le sage chinois du 7ème siècle Seng Ts ’ # x0201c; La lutte entre ‘ pour ’ et ‘ contre ’ est la pire maladie de l’esprit ” Pour ma part, je suis parti de la lecture de ces deux pièces bien argumentées avec une conclusion (et vous en tirerez sans aucun doute d’autres). Comme il existe une incertitude quant à savoir s’il est cliniquement utile pour les médecins généralistes de mesurer la taille des personnes, nous avons besoin d’un essai randomisé. Alberti et Zimmet disent que se concentrer sur le syndrome entraîne une meilleure prise en charge des personnes atteintes de diabète de type 2, mais ils ne donnent aucune référence, donc je suppose que non. Nick Freemantle et Alar Irs font un cas fort pour les essais randomisés dans un autre contexte — la sécurité des médicaments (doi: 10.1136 / bmj.39491.493252.80). Ils nous mettent en garde contre le fait de s’appuyer sur des études observationnelles pour la pharmacovigilance en racontant le récit édifiant de l’aprotinine abricot. Une étude observationnelle publiée en bonne place a conclu que cet antifibrinolytique augmentait considérablement le risque de décès à long terme après une chirurgie cardiaque. Malgré la probabilité de confusion (le médicament peut avoir été administré préférentiellement aux patients présentant un risque accru de saignement, par exemple), ces données observationnelles ont probablement contribué à l’arrêt d’un vaste essai randomisé sur l’aprotinine et le retrait subséquent du médicament. Maintenant nous ne pouvons jamais savoir si l’aprotinine pourrait sauver des vies. Une récente revue Cochrane des essais randomisés n’a trouvé aucune preuve de l’augmentation des risques liés à son utilisation. Nous devons constamment douter des produits de l’académie et Robert Merton a appelé ce scepticisme. ” Et nous devons aussi développer la confiance de douter de notre propre pratique, disent PW Teunissen et Tim Dornan dans le deuxième article de notre série Novice Compétent (doi: 10.1136 / bmj.39434.601690.AD). C’est l’essence de l’apprentissage tout au long de la vie, sans lequel il sera difficile de survivre en médecine, disent-ils: “ L’apprentissage tout au long de la vie signifie trouver le bon équilibre entre confiance et doute. ” “ Nous pouvons et probablement tuerons des patients, ” dit Henry Marsh dans le documentaire. Ce que nous ne devons jamais faire, que ce soit dans le milieu universitaire ou dans la pratique clinique, c’est cesser de chercher à améliorer les choses.