La chimioprophylaxie du paludisme à l’âge de la pharmacorésistance I Les traitements médicamenteux actuellement recommandés

Comme les voyages internationaux deviennent de plus en plus fréquents et que la résistance aux médicaments antipaludéens s’aggrave, un nombre croissant de voyageurs risquent de contracter le paludisme. La résistance parasitaire à la chloroquine et au proguanil et l’intolérance réelle ou perçue chez les patients aux agents prophylactiques standard tels que la méfloquine médicaments antipaludiques Les nouveaux schémas prometteurs comprennent l’atovaquone et le proguanil, en association; la primaquine; et un apparenté -aminoquinoléine, tafénoquine Ces agents sont actifs contre le stade hépatique du parasite du paludisme et peuvent donc être interrompus peu de temps après que le voyageur quitte une zone où le paludisme est endémique, ce qui encourage le respect du traitement. schémas chimioprophylactiques, et une partie portera sur les médicaments à base d’aminocaïne

Le paludisme est la maladie parasitaire la plus importante au monde L’incidence du paludisme a augmenté au cours des dernières décennies et on estime aujourd’hui qu’un million de personnes sont infectées chaque année, ce qui entraîne des millions de décès . Cette augmentation peut être attribuée en grande partie à l’apparition et la propagation de Plasmodium falciparum résistant aux médicaments antipaludiques En surimpression de cette résurgence mondiale dans les cas a été une augmentation importante des voyages et de l’émigration des pays où le paludisme est endémique. Il a été estimé que & gt; millions de personnes ont franchi les frontières internationales en; À en juger par les taux de croissance actuels, ce nombre augmentera à un milliard chaque année avant Les voyages vers des régions où le risque de paludisme est élevé, comme l’Afrique subsaharienne, ont augmenté depuis le début des années. Voyage dans des zones où le paludisme est endémique et une résistance croissante aux médicaments, un nombre croissant de voyageurs risquent de contracter le paludisme On estime maintenant que les voyageurs des pays industrialisés contractent le paludisme chaque année, avec un nombre record de cas documentés dans le Nord. Amérique et Europe Cependant, l’incidence est vraisemblablement sous-estimée en raison de l’absence de prise en compte des personnes diagnostiquées et traitées à l’étranger et de la prévalence de la sous-déclaration. Le taux global de létalité associé au paludisme à P. falciparum Le taux de létalité peut être de ⩾% chez les patients âgés ou les patients atteints de paludisme grave, même si le traitement est administré Les décès associés au paludisme sont largement évitables Presque tous les cas mortels de paludisme importé surviennent parce que le voyageur n’a pas utilisé ou ne s’est pas conformé aux schémas chimioprophylactiques appropriés, à cause de diagnostics erronés par des médecins ou des laboratoires, ou parce que le choix prophylactique Les cas récents de paludisme mortel en Amérique du Nord et en Europe soulignent ces problèmes La majorité des patients atteints de paludisme mortel n’utilisaient pas de chimioprophylaxie ou utilisaient un régime inapproprié, avaient un retard dans le diagnostic du paludisme, ou recevaient mauvaise chimiothérapie initiale Un certain nombre d’échecs prophylactiques et plusieurs décès dus au paludisme ont été rapportés chez des voyageurs en Afrique qui prenaient de la chloroquine ou une combinaison de chloroquine et de proguanil, ce qui souligne le besoin de schémas thérapeutiques plus efficaces et plus acceptables.

Chimioprophylaxie contre le paludisme

Tous les voyageurs dans les régions où le paludisme est endémique doivent être conscients du risque de contracter le paludisme, comprendre qu’il s’agit d’une infection grave, savoir comment prévenir l’infection en utilisant des mesures de protection contre les insectes et la chimioprophylaxie le cas échéant, et se rendre compte Ici, nous examinons uniquement les médicaments chimioprophylactiques actuellement recommandés Nous renvoyons les lecteurs à une partie de cette série sur la chimioprophylaxie du paludisme et ailleurs pour d’autres méthodes importantes de La prévention du paludisme, comme l’utilisation d’insectifuges et de moustiquaires imprégnées d’insecticide Les effets indésirables potentiels associés à l’utilisation d’antipaludéens doivent être évalués par rapport au risque de contracter le paludisme Le risque de voyageur est estimé en fonction d’un itinéraire détaillé et de comportements à risque spécifiques du voyageur Le risque de contracter le paludisme varie en fonction de la zone géographique visitée, par exemple, Afrique vs Southe ast Asie, destination de voyage dans différentes zones géographiques, par exemple, urbain vs rural, type d’hébergement camping vs sites bien projetés ou climatisés, durée du séjour-voyage d’affaires semaine vs -month trek terrestre, temps de voyage haut ou bas- saison de transmission, élévation de la transmission de la destination est rare au-dessus de m, et efficacité et respect des mesures préventives, par exemple, moustiquaires imprégnées et médicaments chimioprophylactiques. Des sources détaillées pour la recherche des risques spécifiques au paludisme sont disponibles en ligne dans le tableau

Conseils sur le site Web pour obtenir des informations sur le risque de paludisme spécifique au paysLes questions suivantes doivent être prises en compte avant de prescrire des traitements antipaludéens: Le voyageur sera-t-il exposé au paludisme dans une région? où les parasites responsables sont résistants aux médicaments antipaludiques Le voyageur aura-t-il accès rapidement à des soins médicaux, y compris des frottis sanguins correctement analysés, préparés avec un équipement stérile si des symptômes paludéens surviennent? Y at-il des contre-indications à l’utilisation d’un médicament? Il est important de noter que la plupart des voyageurs dans les zones à faible risque telles que les zones urbaines et les stations touristiques d’Asie du Sud-Est n’ont pas besoin de médicaments antipaludiques, car le risque d’infection est minime. devrait être info Les mesures de protection personnelle et les antipaludiques réduiront considérablement le risque de contracter le paludisme, mais ces interventions ne garantissent pas une protection complète. Les facteurs les plus importants qui déterminent l’issue du paludisme sont le diagnostic précoce et une thérapie appropriée. et exclure immédiatement le paludisme lorsqu’une maladie fébrile survient pendant ou après un voyage dans une région où le paludisme est endémique

Figure Vue largeDownload slideCarte des zones où le paludisme est endémique et des zones de résistance aux médicaments Cette carte n’est qu’une aide visuelle. D’autres informations importantes sur les médicaments contre le paludisme et le risque de paludisme spécifique au pays sont disponibles en ligne. Les organismes résistants qui causent le paludisme dans les provinces de l’ouest de l’Arabie saoudite ont été confirmésFigure Voir en grandTélécharger un diaporamaCarte des zones où le paludisme est endémique et des zones de résistance aux médicaments Cette carte est uniquement une aide visuelle. le risque spécifique de paludisme est disponible en ligne voir le tableau La présence d’organismes résistants à la chloroquine causant le paludisme dans les provinces de l’ouest de l’Arabie Saoudite a été confirmée

Figure Vue largeTélécharger les zones de résistance aux médicaments antipaludiques en Asie du Sud-Est Cette carte est uniquement utilisée comme aide visuelle. Voir le tableau pour plus de détailsFigure Vue largeTélécharger les zones de résistance aux médicaments antipaludiques en Asie du Sud-Est Cette carte est uniquement une aide visuelle.

Tableau View largeTélécharger slideAgents recommandés pour la chimioprophylaxie contre le paludisme pour les personnes voyageant vers des zones où le paludisme est endémique, selon les zones de résistance aux médicamentsTable View largeTélécharger slideAgents recommandés pour la chimioprophylaxie contre le paludisme pour les personnes voyageant vers des zones où le paludisme est endémique, selon les zones de drogue la résistance

Régimes chimioprophylactiques actuels

Les médicaments antipaludéens sont sélectionnés sur la base de l’évaluation des risques individuels comme indiqué plus haut et les schémas de résistance aux médicaments, les tableaux et les P falciparum résistant à la chloroquine sont maintenant répandus dans toutes les régions du monde où le paludisme est endémique. , les Caraïbes, l’Amérique centrale, l’Argentine et certaines régions du Moyen-Orient et de la Chine. P falciparum résistant à la chloroquine et à la méfloquine MFQ est encore rare, sauf aux frontières de la Thaïlande avec le Cambodge et le Myanmar Birmanie La résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine Bassin de l’Amazone et Asie du Sud-Est et émergent dans diverses régions d’Afrique Plasmodium vivax devient également un problème important, notamment en Papouasie-Nouvelle-Guinée, en Papouasie-Nouvelle-Guinée, en Irian Jaya, au Vanuatu, au Myanmar et en Guyane

Zones avec P falciparum sensible à la chloroquine

La chloroquine est le médicament de choix pour les personnes qui voyagent dans des régions où la chloroquinorésistance n’a pas été signalée. Convient à tous les âges et peut être utilisée pendant la grossesse. Sauf pour son goût amer, la chloroquine est généralement bien tolérée. , qui n’indique pas une allergie médicamenteuse Une toxicité rétinienne, qui peut survenir avec l’administration à long terme de fortes doses de chloroquine pour le traitement d’autres maladies, est extrêmement improbable lorsque la chloroquine est administrée une fois par semaine pour une chimiosuppression. réponse au vaccin intradermique humain contre la rage diploïde

Zones avec CRPF

Les options les plus courantes pour la chimioprophylaxie chez les voyageurs qui se rendent dans les régions où le FMPC est présent sont le MFQ, l’atovaquone-proguanil AP; Malarone et doxycycline Plus rarement, la primaquine ou la PC peuvent être utilisés Décider quel agent est le mieux nécessite une évaluation individuelle du risque de paludisme et les avantages et inconvénients spécifiques de chaque tableau de régime – Pour que les médicaments tels que MFQ, doxycycline et CP soient optimaux efficaces, ils doivent être pris pendant des semaines après que le voyageur a quitté une zone où le paludisme est endémique, bien que l’adhésion à cette composante soit traditionnellement faible. Les agents comme l’AP et la primaquine sont des agents prophylactiques causant la mort du parasite. peut être interrompu une semaine après que le voyageur quitte une zone d’endémie Cet avantage rend ces agents attrayants pour les voyages à haut risque mais de courte durée ou répétés Il est important de noter qu’aucun de ces agents n’est idéal, et tous comportent un risque d’événements indésirables sont assez pénibles pour les voyageurs qui ~% -% cessera le régime de médicaments prescrits

les tapis ont été bien tolérés, mais AP a été significativement mieux toléré que MFQ ou CP dans ces études Les taux d’abandon liés au médicament pour AP versus MFQ étaient% versus% P = et pour AP versus CP étaient% versus% P = Dans un essai comparatif de l’AP par rapport à la doxycycline chez des participants militaires australiens, AP a été significativement mieux toléré; Ces études indiquent que l’AP est un agent chimioprophylactique bien toléré et efficace contre P falciparum. Les effets indésirables les plus fréquents sont gastro-intestinaux, et les voyageurs peuvent les réduire en prenant des médicaments. AP avec nourriture Des données supplémentaires sont nécessaires pour établir l’efficacité contre le paludisme non à P. falciparum, et de tels essais sont en cours. Les données préliminaires d’un essai contrôlé randomisé chez des transmigrants non immunisés en Papouasie indiquent une efficacité protectrice de%% CI,% -% contre P vivax et%% CI,% -% contre P falciparum Doxycycline Une autre alternative pour les personnes incapables de prendre MFQ ou AP est la doxycycline. Dans des essais comparatifs, la doxycycline a démontré une efficacité équivalente à celle du MFQ, Efficacité protectrice de>% [,,] Doxycycline est également efficace comme agent prophylactique contre le paludisme causé par P. falciparum résistant à MFQ, mais il doit être pris y jour en voyage Le non-respect de ce régime quotidien est la raison principale de l’échec de la doxycycline pour prévenir le paludisme. La doxycycline est contre-indiquée pendant la grossesse, chez les femmes qui allaitent et chez les enfants âgés de moins de 10 ans. ans La sécurité de l’utilisation à long terme & gt; Doxycycline peut causer des troubles gastro-intestinaux et, rarement, des ulcérations oesophagiennes, qui sont moins susceptibles de survenir si le médicament est pris avec de la nourriture et de grandes quantités de liquide. Ne pas prendre en même temps que Pepto-Bismol ou antiacides Doxycycline peut être photosensibilisant chez certaines personnes; l’utilisation d’un écran solaire qui bloque les rayons ultraviolets A et B peut réduire ce problème. La doxycycline peut également augmenter le risque de candidose vaginale; Par conséquent, les femmes à risque de vaginite à levures doivent porter des suppositoires vaginaux antifongiques ou une crème ou un traitement de fluconazole. Primaquine Primaquine est une amino-quinoline qui a une activité contre les stades hépatiques et sanguins des parasites du paludisme et peut donc éliminer les infections qui se développent dans le foie. prophylaxie causale Essais randomisés et contrôlés de l’utilisation de la primaquine comme agent prophylactique chez les enfants, en mg / kg de base par jour; pour les adultes, mg base par jour ont démontré une efficacité protectrice de% -% contre les infections à P. falciparum et P vivax, mais l’agent n’est pas actuellement autorisé pour cette indication [revu dans] L’utilisation de primaquine est contre-indiquée chez les patients déficience en phosphate déshydrogénase ou grossesse Si l’on pense que le risque d’infection à P. vivax est particulièrement élevé, par exemple parmi les expatriés et les soldats à long terme, on peut envisager l’utilisation de primaquine pour éliminer la prophylaxie terminale des parasites hépatiques latents; Ceci est donné à la fin du schéma standard de chimioprophylaxie post-AVC. Une autre alternative pour les voyageurs contre-indiqués ou intolérants au MFQ, à l’AP ou à la doxycycline est la combinaison de la chloroquine hebdomadaire. Le proguanil n’est pas disponible aux États-Unis, mais il est disponible au Canada, en Europe et dans de nombreuses autres régions. Le proguanil peut être déroutant pour les voyageurs. Pays endémiques Le proguanil et la chloroquine sont considérés comme sûrs à ingérer pendant la grossesse Les effets secondaires associés à l’utilisation du proguanil comprennent les troubles gastro-intestinaux, les ulcérations buccales et la perte de cheveux. Les voyageurs peuvent réduire les effets secondaires gastro-intestinaux. plus efficace que la chloroquine seule pour les voyageurs en Afrique subsaharienne, mais est moins efficace que la doxycycline, le MFQ ou l’AP Les études réalisées auprès de voyageurs à court terme en Afrique de l’Est ont rapporté une efficacité protectrice de% IC%,% -% pour CP contre% -% pour diverses doses de chloroquine. essai comparatif récent dans & gt; voyageurs non immunes, l’efficacité minimale dans la prévention du paludisme à P. falciparum a été estimée à% IC,% -% pour CP versus% IC%,% -% pour AP Dans cet essai, un nombre significativement plus élevé d’événements indésirables parmi les participants recevant du CP% que parmi ceux qui reçoivent le PA%; P =, en particulier, les événements gastro-intestinaux% vs%; P = Peu de données récentes sont disponibles sur l’efficacité de la PC en dehors de l’Afrique, par exemple sur le sous-continent indien. Un certain nombre d’échecs médicamenteux ont été rapportés chez les voyageurs prenant cette combinaison. Les utilisateurs doivent être informés qu’ils prennent un traitement moins efficace. ]

Zones à P. falciparum résistant à la chloroquine et à la MFQ

Dans les régions situées le long de la frontière entre la Thaïlande et le Myanmar et entre la Thaïlande et le Cambodge où des parasites résistants à la chloroquine et au MFQ sont présents, la doxycycline est un agent chimiosuppresseur de choix.

Azithromycine

L’azithromycine est un agent antimicrobien azalide qui a été évalué comme agent chimiosuppresseur dans un certain nombre d’études. Bien qu’il protège contre P vivax%, son efficacité protectrice contre P falciparum% -% est généralement considérée comme trop faible pour que l’azithromycine soit comptait sur un seul agent pour prévenir le paludisme à P. falciparum

Considérations thérapeutiques spéciales

Voyageurs enceintes et bébés Le développement du paludisme pendant la grossesse est associé à une morbidité et une mortalité maternelles et périnatales significatives L’utilisation des schémas antipaludiques les plus efficaces contre le CRPF n’a pas été suffisamment étudiée chez les femmes enceintes, en particulier pendant le premier trimestre. les femmes susceptibles de devenir enceintes dans les zones où le taux de transmission du CRPF est élevé doivent être évitées ou différées si possible. Lorsqu’un nourrisson ou une femme enceinte doit se rendre dans une région où le paludisme à CRPF est endémique, l’utilisation d’insectifuges et de moustiquaires imprégnées est recommandée. fortement encouragé En cas de transmission intense de CRPF à destination, l’utilisation de MFQ pour la chimioprophylaxie peut être envisagée. L’azithromycine, la chloroquine et le proguanil, bien que sûrs pendant la grossesse, n’offrent qu’une protection partielle dans les zones avec CRPF. sur la sécurité de prendre AP pendant la grossesse La plupart des médicaments antipaludiques pris par br les mères allaitantes seront présentes dans le lait maternel; Toutefois, les concentrations de médicament dans le lait maternel ne sont pas considérées comme suffisamment élevées pour protéger adéquatement le nourrisson contre le paludisme. Pour les enfants qui voyagent dans des zones sensibles à la chloroquine, la dose de chloroquine peut être ajustée en fonction du poids. Si la suspension n’est pas disponible, les comprimés de chloroquine peuvent être broyés par le pharmacien, et la dose ajustée en fonction du poids, combinée à une charge, peut être mise dans des capsules. Une fois par semaine, la capsule peut être ouvert et la poudre de chloroquine mélangée dans du sirop de chocolat, ou quelque chose de similaire, pour masquer le goût amer du médicament La dose de MFQ peut également être ajustée pour les enfants qui pèsent & gt; kg AP comprimés pédiatriques un quart de force peut être ajustée pour les enfants qui pèsent & gt; kg L’utilisation de la doxycycline est contre-indiquée pour les femmes enceintes et les enfants âgés de moins de 18 ans. Il a été démontré que le paludisme à P. falciparum augmente la réplication du VIH et augmente les charges provirales et peut accélérer la progression du VIH. L’infection par le VIH semble également aggraver le paludisme et est associée à des infections parasitaires et à une augmentation du nombre de cas cliniques. paludisme Les précautions de protection contre les insectes et la chimioprophylaxie appropriées à l’itinéraire sont donc importantes pour les voyageurs infectés par le VIH. En résumé, l’administration de médicaments antipaludiques devrait être soigneusement ciblée sur les voyageurs à risque élevé qui dépassent largement le risque d’événements indésirables. Aucun des schémas thérapeutiques disponibles n’est idéal pour tous les voyageurs, et le praticien en médecine de voyage doit adapter le risque d’exposition au paludisme au régime approprié en fonction de l’efficacité, de la tolérance, de la sécurité et du coût du médicament claudication. , nous avons généré un score d’utilité clinique dans lequel différents attributs de chaque régime médicamenteux Les scores attribués sont arbitraires et les autres groupes et utilisateurs peuvent pondérer différemment chaque variable, en fonction des besoins spécifiques du patient. Patient et risque d’infection par des organismes pharmacorésistants provoquant le paludisme Par exemple, un voyageur qui se rend dans la région rurale de Papouasie occidentale Irian Jaya peut considérer que l’efficacité est plus importante que le coût ou la commodité