Intégration des services de lutte contre la tuberculose et le VIH en Afrique subsaharienne: leçons apprises

Promouvoir les liens entre tuberculose tuberculeuse et virus de l’immunodéficience humaine Les programmes de traitement et de prévention du VIH dans les environnements où les deux maladies sont prévalentes sont essentiels pour améliorer le diagnostic, le traitement et les résultats des patients touchés par ces deux maladies. Notre expérience montre qu’une intégration réussie des services de lutte contre la TB et le VIH dans des environnements à ressources limitées est faisable, bien que les programmes de lutte antituberculeuse soient efficaces. Le succès de la mise en œuvre des activités conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIH exige de tenir compte des réalités qui existent sur le terrain et de l’importance d’adapter les interventions de manière à permettre leur introduction sans heurts dans les programmes existants souvent submergé par un grand nombre de patients et une pénurie de ressources humaines et autres

Environ un million de personnes étaient infectées par le virus de l’immunodéficience humaine VIH, dont un million en Afrique subsaharienne Parmi un million de cas de tuberculose tuberculeuse en Afrique, un million de personnes atteintes de tuberculose étaient co-infectées par le VIH [ Traditionnellement, les programmes nationaux de lutte contre le sida et la tuberculose ont fonctionné séparément et se sont reflétés dans des structures de prestation de services distinctes avec une faible coordination des services de lutte contre le VIH et la tuberculose pour le VIH et la tuberculose. Pour améliorer le diagnostic, le traitement et les résultats des patients atteints de ces deux maladies, l’OMS a élaboré un cadre d’activités stratégiques de collaboration dans le cadre de la riposte du secteur de la santé à la lutte contre la TB liée à l’infection par le VIH. mesures visant à réduire le fardeau de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA et à réduire le Les activités proposées pour réduire l’impact de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA comprennent les «I»: dépistage intensif de la TB, traitement préventif à l’isoniazide IPT et lutte contre l’infection tuberculeuse . Les activités proposées incluent l’introduction du conseil et du test VIH, le traitement préventif au triméthoprime-sulfaméthoxazole et la thérapie antirétrovirale. ARTSprendre des programmes de lutte contre le VIH grâce aux efforts nationaux et au soutien financier du plan d’urgence du Président des États-Unis pour le VIH. Soulagement du sida le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme; et d’autres donateurs dans les pays gravement touchés par l’infection par le VIH et la tuberculose ont offert l’opportunité de mettre en œuvre les activités susmentionnées coxalgie. Sur la base de notre expérience dans le soutien de programmes qui fournissent des services intégrés de lutte contre la tuberculose et le VIH en Afrique subsaharienne. Mettre en œuvre les composantes de ce cadre Pour réussir la mise en œuvre du cadre, il faut tenir compte des réalités du terrain et de l’importance d’adapter les interventions de manière à les intégrer sans heurts dans des programmes existants dépassés par un grand nombre de patients. ressources humaines et autres

Recherche de cas de tuberculose intensifiée

L’identification précoce des personnes suspectées de tuberculose, suivie d’un examen diagnostique opportun et d’un traitement rapide, peut améliorer les résultats pour les patients et réduire la transmission dans les communautés et les établissements de santé. Le dépistage de la tuberculose est également essentiel pour évaluer les personnes infectées par le VIH. L’inclusion de la tuberculose dans les pays à ressources limitées dépend largement de l’utilisation d’outils de dépistage pour les symptômes liés à la TB Bien qu’il n’y ait pas de consensus sur les éléments à inclure dans un questionnaire de dépistage, des études suggèrent qu’une combinaison de symptômes a une meilleure sensibilité et une valeur prédictive négative qu’un seul symptôme Certaines études ont montré que la précision diagnostique d’un algorithme de dépistage est améliorée par l’ajout d’une radiographie pulmonaire ; Cependant, dans de nombreux contextes, ce test n’est pas systématiquement disponible. Pour réaliser le dépistage de la TB grâce à un dépistage normalisé dans le contexte des cliniques à haut volume prodiguant des soins VIH, nous avons développé un questionnaire simple qui peut être rapidement administré par divers personnels de santé. Figure Modifié à partir d’un questionnaire de dépistage de la tuberculose développé pour les patients atteints d’une maladie à VIH avancée , ce questionnaire a été conçu pour faciliter l’utilisation et favoriser la sensibilité aux spécificités. Si les patients répondent affirmativement à une question, ils sont considérés comme Le test de dépistage de la tuberculose est maintenant utilisé pour dépister les personnes infectées par TB à & gt; Sites de soins et de traitement du VIH soutenus par nos programmes dans les pays d’Afrique subsaharienneNotre expérience indique que l’intégration de ce questionnaire symptomatique dans les soins de routine du VIH dans les milieux à faibles ressources est faisable et aboutit à un nombre important de personnes infectées par le VIH. Traitement des cas de tuberculose Au cours du premier trimestre, les programmes nationaux ont fourni des données sur le dépistage de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH ou sidéennes nouvellement inscrites dans les centres de traitement du VIH dans l’ensemble des sites.% interquartile,% -% des avec une infection par le VIH ou le SIDA ont été criblés en utilisant le questionnaire Un pourcentage de% interquartile,% -% de ces patients ont été dépistés positifs, dont un% a reçu un diagnostic de tuberculose et a commencé un traitement Avec utilisation continue du questionnaire sur un site particulier , la couverture du dépistage s’est améliorée au fil du temps et s’est accompagnée d’une augmentation de la détection des cas de tuberculose dans une analyse des données agrégées trimestrielles Nos données indiquent que la proportion de personnes infectées par le VIH ou sidéens qui ont été dépistées pour la tuberculose lors de l’inscription aux soins a augmenté de% à% sur une période de un mois et était accompagnée par une augmentation de la proportion de patients nouvellement recrutés initiant un traitement antituberculeux de% à%; P = pour les deux Les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA restent exposées à la tuberculose tout au long de leur maladie, y compris après le traitement antirétroviral Ainsi, le dépistage de la tuberculose doit être répété pendant les soins de suivi. à chaque rencontre clinique peut être difficile dans des environnements à ressources limitées, en particulier sur les sites qui desservent un grand nombre de personnes infectées par le VIH ou le SIDA et où la continuité des soins est un nouveau paradigme. Sur les sites de soins et de traitement du VIH dans le district de Nelson Mandela Bay, Eastern Cape, en Afrique du Sud, la proportion de nouveaux cas d’infection à VIH ou de SIDA dépistés a été augmentée de% dans la première moitié de à% dans la dernière moitié de, après l’introduction d’un dossier clinique qui a incorporé le questionnaire de dépistage conduit à un diagnostic et à un traitement de TB chez un nombre important de personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA:% de ceux avec un résultat positif et% de ceux sans diagnostic de tuberculose à l’inscription Bien que l’outil de dépistage précité ait aidé les programmes VIH à identifier les patients La tuberculose et son inscription au traitement antituberculeux, ses caractéristiques opératoires n’ont pas été rigoureusement évaluées Les autres outils décrits dans la littérature n’ont pas été utilisés à grande échelle dans le cadre de l’extension du programme VIH Une question importante qui reste sans réponse est la fréquence optimale de dépistage de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA

IPT

L’efficacité de l’IPT dans la prévention d’un premier épisode de TB chez les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA a été bien démontrée. Une méta-analyse a montré que l’administration d’IPT aux personnes infectées par le VIH Des études observationnelles suggèrent que l’IPT réduit les risques de tuberculose et de décès au début du traitement antirétroviral et que le TPI et le TAR en combinaison entraînent une réduction plus importante du risque de tuberculose. Malgré ces preuves, la mise en œuvre de l’IPT dans les programmes de soins et de traitement du VIH dans les environnements aux ressources limitées a été limitée. L’une des raisons de cette faible prise en compte est l’émergence de la résistance à l’isoniazide. les résultats d’une revue systématique suggérant que l’effet du TPI sur la résistance à l’isoniazide est susceptible d’être faible D’autres préoccupations soulevées comprennent e la durabilité limitée du bénéfice protecteur de l’isoniazide et la nécessité de fournir un soutien d’adhésion pour atteindre des taux élevés d’observance et d’achèvement du traitement Avant l’extension du traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées, projets pilotes, y compris le programme IPT du Botswana et l’OMS L’initiative ProTEST a démontré que la mise en œuvre du TPI dans le contexte d’un cadre de collaboration TB et VIH était faisable Cependant, dans le projet ProTEST, qui impliquait la mise à disposition d’IPT après conseil et dépistage du VIH, l’adoption et le respect du TPI étaient faibles. La proportion de patients ayant complété des mois de TP varie de% à% sur les sites pilotes Les facteurs qui ont amélioré l’observance incluaient les groupes de soutien aux cliniques, les services cliniques empathiques et non discriminatoires et le soutien des membres de la famille et de la communauté. l’adoption du TPI dans un programme de prévention et de soins du VIH sur le lieu de travail pour les mineurs était élevée, avec un pourcentage de personnes éligibles infectées par le VIH Les facteurs identifiés comme contribuant à l’acceptabilité du programme incluaient le recours à des conseillers non professionnels, l’attention à la confidentialité et les efforts pour minimiser la stigmatisation. Nous avons constaté que la mise en œuvre du TPI dans les milieux de soins et de traitement du VIH est facilitée. en le reliant aux activités de dépistage systématique de la TB en Éthiopie, & gt; Pour y parvenir, le questionnaire de dépistage de la tuberculose susmentionné a été combiné avec une liste de contrôle IPT, de sorte que les cliniciens puissent évaluer les patients avec un résultat négatif pour le dépistage de la tuberculose. Admissibilité au TPI Dans un rapport de la Namibie, la mise en œuvre du TPI a été accélérée par l’utilisation de conseillers d’adhérence pour identifier les candidats au TPI Après la formation et la distribution d’une liste de contrôle aux conseillers, la proportion de Des données du Mozambique indiquent qu’un counseling intensif avant le lancement du TPI et la promotion de l’observance par tous les agents de santé impliqués dans les soins du patient pendant le suivi étaient essentiels pour assurer le traitement. achèvement L’identification et le suivi des patients recevant IPT ont été améliorés par rec En plus du registre du TPI, la coordination des visites de suivi du TPI avec des visites liées au VIH à l’établissement de soins de santé, y compris la prise en charge du TAR, a également contribué à réduire le nombre de Dans un rapport d’un programme de prise en charge du VIH au Kenya, les taux élevés d’achèvement du TPI ont été attribués à un solide programme de sensibilisation et de soutien social, comprenant des visites à domicile pour les patients qui ont manqué des visites cliniques pour les soigner Ces expériences programmatiques démontrent que la mise en œuvre de l’IPT pour les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA dans des environnements à ressources limitées est nécessaire pour déterminer les facteurs associés à l’adoption et au respect du TPI dans ces environnements. de l’IPT, en particulier avec l’utilisation concomitante d’un TAR Il est à espérer que les preuves de faisabilité faciliteront la mise à l’échelle de l’IPT dans les avec une forte prévalence de l’infection par le VIH et de la tuberculose

Contrôle des infections dans les établissements de soins de santé

Les personnes atteintes de tuberculose infectieuse peuvent être trouvées dans toutes les zones de service, y compris les sites de conseil et test volontaires, les cliniques VIH, les cliniques de santé maternelle et infantile, les services ambulatoires généraux et les services hospitaliers. La ventilation, facilite la transmission nosocomiale de la tuberculose chez les patients et les professionnels de la santé Les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA sont particulièrement vulnérables car elles présentent un risque plus élevé de tuberculose après infection . Comme les programmes de lutte contre le VIH dans les environnements à ressources limitées fournissent plus de services de TB, la nécessité de mettre en place des mesures de contrôle des infections pour protéger les membres du personnel et les patients qui ont accès à ces services. devient de plus en plus important L’OMS et les Centers for Disease Control et Preventio Les mesures de contrôle administratif comprennent l’identification rapide des personnes présentant des symptômes de la tuberculose, la séparation des patients infectieux, le contrôle de la propagation par l’étiquette de la toux et des voies respiratoires. Les mesures de contrôle de l’environnement comprennent l’utilisation de la ventilation et de l’irradiation germicide ultraviolette. Les mesures de protection individuelle comprennent l’utilisation de respirateurs à particules pendant les aérosols à haut risque. En général, les mesures de contrôle administratif ont le plus grand impact sur la prévention de la transmission de la tuberculose dans les établissements de soins de santé et doivent être classées par ordre de priorité . Jusqu’à récemment, la mise en œuvre de mesures de lutte contre l’infection dans les soins de santé. paramètres de soins de santé en reso Les défis à la mise en œuvre de ces mesures comprennent des méthodes de diagnostic de la tuberculose limitées, des installations surpeuplées et anciennes et des budgets restreints pour les interventions technologiques. Une approche novatrice et réalisable de la mise en œuvre du contrôle des infections dans les des travailleurs de la santé à se protéger en attirant l’attention sur les activités qui favorisent l’identification rapide des tuberculeux et l’initiation rapide du traitement antituberculeux Dans les centres de soins et de traitement du VIH d’Eastern Cape, en Afrique du Sud, tous les cadres reçoivent une formation complète Un comité multidisciplinaire de contrôle des infections est établi pour rédiger des politiques spécifiques aux établissements. Un formulaire de triage est utilisé par les travailleurs non professionnels pour dépister les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA à leur arrivée à l’établissement de soins de santé. les patients qui signalent ce symptôme à un séparat e) Aire d’attente bien ventilée, leur donner des instructions sur l’hygiène de la toux, leur fournir un mouchoir en papier et les placer en tête de file pour évaluation par un professionnel de la santé Les échantillons d’expectoration provenant de personnes suspectées cour extérieure, avec un membre du personnel observant de la fenêtre pour la bonne technique Ces pratiques simples ont eu un effet mesurable sur le temps que les personnes soupçonnées de tuberculose passent à l’établissement de soins de santé Par exemple, à Chatty Primary Healthcare Clinic la consultation est min pour les personnes suspectées de TB, comparée à min pour les personnes non suspectées de TB, et le temps total moyen à l’établissement est min et min, respectivement. Un élément clé du succès de ce programme est l’engagement à lutter contre l’infection TB incarné par le directeur de l’établissement, qui à son tour, motive les membres du personnel à adhérer à ces pratiques de travailAprès une épidémie nosocomiale de MDR- et XDR-TB à l’hôpital Church of Scotland à Tugela Ferry, Afrique du Sud , un programme de contrôle des infections à multiples facettes a été institué pour réduire le risque de transmission de la tuberculose. Un agent de contrôle des infections a été nommé et des agents de lutte contre la toux ont été placés dans toutes les Des ventilateurs d’extraction ont été installés et une politique de fenêtre ouverte a été instituée. Une politique d’utilisation des appareils respiratoires a été élaborée et des séances de formation du personnel et des tests d’adéquation ont été effectuées. Si un membre du personnel signale être infecté par le VIH, il a accès à un traitement antirétroviral et est déplacé discrètement dans une zone à plus faible risque. Depuis l’instauration de ce programme de lutte contre l’infection, la prévalence Une tuberculose à culture positive dans le service de la tuberculose a été observée de% sur un jour à% en

Initier l’art

Dans les pays africains où la prévalence de l’infection à VIH est la plus élevée, plus de% des cas de tuberculose sont associés à l’infection par le VIH. Les taux de létalité sont de% -% parmi les personnes infectées par le VIH ou séropositives. Le dépistage du VIH et le conseil aux patients atteints de tuberculose offrent un point de départ pour les soins et le traitement de l’infection à VIH et du SIDA Les études cliniques ont montré que le traitement préventif au triméthoprime-sulfaméthoxazole réduit la mortalité chez les personnes infectées par le VIH. Des données récentes de l’essai SAPIT de thérapie antirétrovirale à trois points dans la tuberculose ont démontré que l’instauration du traitement antirétroviral pendant la tuberculose améliore grandement la survie des personnes infectées par le VIH ou du sida qui ont des lymphocytes T CDT. Cependant, le traitement des patients atteints de tuberculose et de co-infection par le VIH nécessite expertise et expérience. Les prestataires doivent être informés des interactions médicamenteuses et des toxicités qui se chevauchent entre les médicaments antituberculeux et les médicaments antirétroviraux, choisir des traitements compatibles et gérer adéquatement les événements indésirables Ils doivent également être capables de reconnaître et de gérer le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire, qui survient de plus en plus souvent chez les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA et de la tuberculose. Dans de nombreux contextes, les patients atteints de tuberculose qui reçoivent un diagnostic d’infection par le VIH obtiennent leur traitement antituberculeux dans les cliniques antituberculeuses, et sont orientés vers les soins du VIH après l’achèvement du traitement. conduit à des délais inutiles entre le diagnostic de la tuberculose et l’initiation du TAR, ce qui entraîne une mortalité élevée La prestation de soins dans des contextes distincts par les prestataires de VIH et de TB peut conduire à la prescription de schémas incompatibles, à la mauvaise gestion des événements indésirables ou à un soutien inadéquat à l’observance.Une approche innovante a été développée pour les personnes infectées par le VIH. services et soins antituberculeux à la clinique antituberculeuse pendant la durée de leur traitement antituberculeux, avec transfert vers un programme VIH après l’achèvement du traitement antituberculeux Des services de conseil et de dépistage sont fournis à tous les patients tuberculeux dont la tuberculose est inconnue à la tuberculose. clinique Le test de numération des lymphocytes T est réalisé pour tous les patients infectés par le VIH, et le traitement préventif au triméthoprime-sulfaméthoxazole et le traitement antirétroviral sont dispensés aux patients éligibles. Du premier trimestre au dernier trimestre, la proportion de patients tuberculeux testés au Rwanda a augmenté de% à% In,% des patients infectés par le VIH atteints de tuberculose ont reçu triméthoprime-sulfaméthoxazole préventif Ce modèle de prise en charge non seulement garantit l’initiation précoce du traitement antirétroviral chez les patients atteints de tuberculose et de co-infection par le VIH, mais a également l’avantage de prévenir la transmission de la tuberculose dans les centres de soins VIH en limitant le contact des patients avec la tuberculose. les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA au début du traitement antituberculeux, lorsqu’elles sont le plus contagieuses

Services d’intervention en nutrition

Services d’intervention nutritionnelle, y compris évaluation nutritionnelle, éducation et conseil; prescription de suppléments nutritionnels ciblés; Les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA courent un risque de carence nutritionnelle à tous les stades de la maladie à VIH , et le soutien alimentaire est une composante importante des soins complets pour les personnes infectées par le VIH et la tuberculose. la malnutrition est un prédicteur important de la mortalité précoce après le début du traitement antirétroviral la tuberculose est également associée à la malnutrition , en particulier chez les personnes infectées par le VIH ou le sida , et l’état nutritionnel est un déterminant important Dans le programme AMPATH du modèle académique fournissant l’accès aux soins de santé dans l’ouest du Kenya, les nutritionnistes réalisent une évaluation de la sécurité alimentaire pour toutes les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA au moment de l’inscription. Des soins pour le VIH et des «prescriptions alimentaires» mensuelles sont rédigées pour les familles qui ont peu de chances de satisfaire les besoins nutritionnels minimaux quotidiens Dans un programme pilote de supplémentation alimentaire en Zambie, des évaluations de la sécurité alimentaire des ménages ont été réalisées par des agents de santé communautaires. Dans le cadre d’un programme de soutien à l’observance à domicile, les patients souffrant d’insécurité alimentaire recevaient des rations mensuelles fournies par le Programme Alimentaire Mondial Les données de ce programme démontraient que les patients recevant des rations étaient plus susceptibles d’adhérer aux ARV que les personnes en situation d’insécurité alimentaire. Le programme communautaire de traitement de la tuberculose multirésistante au Lesotho fait partie intégrante du programme communautaire de traitement de la tuberculose multirésistante, qui consiste à fournir un paquet alimentaire mensuel à tous les patients sous traitement, dont la majorité sont également infectés par le VIH . démontrer qu’il est possible d’intégrer les services d’intervention nutritionnelle à d’autres services de lutte contre la tuberculose et le VIH. Cependant, additio Une recherche fondamentale est nécessaire pour déterminer les moyens les plus efficaces d’intégrer les interventions nutritionnelles dans les programmes destinés aux personnes infectées par le VIH et la tuberculose et d’évaluer les résultats cliniques associés à ces services. services de soutien dans le cadre de programmes complets de prise en charge et de traitement de la tuberculose et du VIH dans les pays pauvres en ressources

Conclusion

Pas plus tard que récemment, les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA recevaient des antirétroviraux en Afrique subsaharienne By, & gt; Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, des millions d’adultes avaient bénéficié d’un traitement antirétroviral, ce qui a entraîné la première diminution du nombre annuel de décès liés au sida depuis la découverte du VIH . En outre, pour améliorer les résultats chez les patients atteints de tuberculose et de co-infection par le VIH, l’infrastructure de laboratoire doit être renforcée et la capacité des agents de santé doit être améliorée. Les programmes de lutte contre le VIH peuvent contribuer aux soins optimaux des personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA et de la tuberculose et à la lutte antituberculeuse en général L’attention portée aux réalités auxquelles les programmes VIH sont confrontés et en capitalisant sur les ressources disponibles grâce à ces programmes peut aboutir à une situation gagnant-gagnant

Remerciements

Nous remercions le personnel des établissements, les ministères de la Santé et les organisations partenaires en Côte d’Ivoire, Ethiopie, Kenya, Mozambique, Nigéria, Rwanda, Afrique du Sud et Tanzanie pour leur engagement à lutter contre la tuberculose et l’infection à VIH, et Dawit Assefa, Caterina Casalini, Samuel Girma, Anna Scardigli, Kenneth Turinawe, Greet Vandebriel, Sabine Verkuijl et Habibu Yahaya, du Centre international pour les programmes de soins et de traitement du sida, pour leur soutien aux activités d’intégration de la tuberculose et du VIH et pour partager leurs expériences sur le terrain. pour le contrôle et la prévention des maladies à AAH et WME-S et l’Agence américaine pour le développement international à WME-S, y compris le plan d’urgence du Président des États-Unis pour les fonds de secours contre le sidaPerspectives d’intérêts potentielles AAH et WME-S: intitulé «Pandémies synergiques: faire face aux épidémies mondiales de VIH et de tuberculose», parrainé par le Centre Global Health Policy, un projet de l’Infectious Diseases Society of America et de l’Association de la Médicine du VIH, à travers une subvention du projet de loi & amp; Fondation Melinda Gates