Insuffisance rénale aiguë: Complication inhabituelle de la mononucléose infectieuse induite par le virus d’Epstein-Barr

Un garçon de neuf ans souffrant de polyarthrite rhumatoïde juvénile a présenté un ictère, une confusion, une anémie hémolytique, une thrombocytopénie et une insuffisance rénale aiguë en raison d’une biopsie rénale aiguë confirmée par le virus Epstein-Barr. Une biopsie rénale a révélé une néphrite interstitielle avec un infiltrat inflammatoire cytotoxique. des lymphocytes T suppresseurs, et des noyaux de cellules mononucléaires interstitielles exprimés EBV codé ARN-EBER-ARNm Methylprednisolone traitement a entraîné une amélioration rapide

La mononucléose infectieuse, le plus souvent causée par l’EBV du virus d’Epstein-Barr, entraîne généralement une maladie légère et spontanément résolutive caractérisée par de la fièvre, une pharyngite et une lymphadénopathie . Parfois, l’infection à EBV a des séquelles plus sévères; Des lésions lymphoprolifératives, l’hépatite, l’encéphalite et l’anémie hémolytique ont été rapportées Bien que l’atteinte rénale soit relativement fréquente, l’insuffisance rénale aiguë associée à l’infection à EBV est rare Nous avons récemment rencontré un garçon âgé ayant des antécédents de polyarthrite rhumatoïde juvénile JRA traitées avec de faibles doses de méthotrexate et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS présentant un ictère, une confusion, une anémie hémolytique, une thrombocytopénie et une insuffisance rénale aiguë La biopsie rénale a révélé une néphrite tubulo-interstitielle avec une légère nécrose tubulaire aiguë; Hybridation in situ pour EBV EBER-ARNm était positif Ici, nous présentons ce cas d’insuffisance rénale aiguë compliquant la mononucléose infectieuse et de discuter le diagnostic, la pathogenèse et le traitement de la maladie. Un homme âgé de JRA avait été dans son état de santé habituel Il a poursuivi ses activités habituelles, y compris la chasse, le week-end avant son admission. Un jour avant son admission, il a été traité pour déshydratation, secondaire à des vomissements, et a reçu une antibiothérapie macrolide. pour sa pharyngite Il a développé des changements d’oligurie et de statut mental et a été transféré à l’unité de soins intensifs du centre médical pour enfants de Salt Lake City. Son histoire médicale était significative pour JRA diagnostiqué selon son âge et il avait été traité ces dernières années. méthotrexate ~ mg / w et naproxen mg qidAt admission, il était afebrile, avec un rythme cardiaque et une pression artérielle de / mm Hg Il appea L’examen neurologique a révélé des secousses myocloniques bilatérales des membres supérieurs et inférieurs et un clonus des membres inférieurs. L’examen ophtalmologique a exclu l’uvéite antérieure. Les tests de laboratoire ont montré les valeurs suivantes: urée sérique azotée mg / dl; créatinine, mg / dL; et potassium, mM L’analyse d’urine était significative pour les traces de glucose, protéinurie, hémoglobinurie, traces de bilirubine, nitrates et leucocyte estérase. Un WBC et un RBC ont été observés par champ de forte puissance. Sa numération leucocytaire était de × / L. neutrophiles,% de lymphocytes et% de monocytes; l’analyse d’un frottis sanguin a montré des lymphocytes réactifs, des schistocytes, des cellules de bavures et une poïkilocytose Des études en laboratoire ont révélé les valeurs suivantes: hémoglobine, g / dL; hématocrite,%; numération plaquettaire, × / L; niveau AST d’aspartate aminotransférase, U / L; niveau ALT d’alanine aminotransférase, U / L; taux de GGT de y-glutamyltransférase, U / L; et le niveau de phosphatase alcaline, U / L total et bilirubine conjuguée étaient et mg / dL, respectivement Son temps de prothrombine PT était s, et le temps de thromboplastine partielle PPT était s Son niveau de méthotrexate sérique était & lt; Les titres d’antistreptolysine O et d’anticorps dirigés contre les virus de la DNase B, du cytomégalovirus, de l’hépatite A, B et C et de Leptospira se situaient tous dans les plages de référence normales; La culture de selles était négative pour Escherichia coli O: H Les cultures de moelle osseuse étaient négatives pour les entérovirus et les titres d’EBV pour le cytomégalovirus présentaient des anticorps IgA et capsidiques IgG positifs, des anticorps IgG positifs à l’antigène précoce et des anticorps IgG négatifs à l’antigène nucléaire. infection L’échographie abdominale a révélé une ascite et une organomégalie diffuse touchant le foie, le pancréas et la rate. Les reins étaient de gros reins gauche, de longueur cm; rein droit, cm de longueur et échogène, avec des pyramides rénales mal définies et aucune distension du système de collecte Un scanner cérébral était normal Une biopsie de la moelle osseuse a révélé une faible cellularité et une maladie lymphoproliférative exclue

Tableau Titres en série d’anticorps contre le virus Epstein-Barr EBV et interprétation en cas d’insuffisance rénale aiguë, secondaire à la mononucléose infectieuse induite par l’EBV Temps IgM VCA IgG VCA IgG anticorps contre EA IgG anticorps contre NA Interprétation Lors de la présentation IV IV IV – Aigu infection Mo laterb Positif AU: Négatif Infection aiguë Mo latera IV IV IV – Infection aiguë Mo laterb AU AU: Convalescence Temps IgM VCA IgG VCA IgG anticorps contre EA IgG anticorps contre NA Interprétation Lors de la présentation IV IV IV – Infection aiguë Mo laterb Positif AU: Négatif Infection aiguë Mo latera IV IV IV – Infection aiguë Mo laterb AU AU: convalescence NOTE AU, unités arbitraires; EA, antigène précoce; IV, indice de valeur; NA, antigène nucléaire; VCA, anticorps de capside virale; , positif; Les valeurs de référence pour EBV sont les suivantes: -, négatif; -, équivoque; & gt ;, positivebLabCorp Salt Lake City, UT Les valeurs de référence pour l’EBV comprennent les anticorps IgM VCA, IgG VCA et IgG anti-NA: & lt; AU, positif; Anticorps IgG contre EA: & lt;:, négatif; Il est resté azotémique et oligurique, nécessitant une hémodialyse quotidienne, et est devenu hypotendu. Les études de profil hépatique et de coagulation ont révélé que son état s’était aggravé: niveau AST, U / L; Niveau ALT, U / L; Niveau GGT, U / L; taux de bilirubine totale, mg / dL; PT, s; et PTT, s Le septième jour d’hospitalisation, la thérapie avec la méthylprednisolone g / d a commencé et s’est poursuivie pendant des jours consécutifs. Son débit urinaire a augmenté et l’ictère a diminué en quelques heures; l’hémodialyse a été interrompue le quatrième jour de traitement Au moment de la sortie, le jour de l’hospitalisation, des études en laboratoire ont révélé les valeurs suivantes: taux d’azote uréique du sang, mg / dL; niveau de créatinine, mg / dL; Niveau AST, U / L: niveau ALT, U / L; Le taux de bilirubine totale, mg / dL de bilirubine conjuguée, mg / dL Son profil de coagulation était normal Le traitement par corticostéroïdes oraux s’est poursuivi par une dose décroissante pendant des joursUn mois plus tard, il allait à l’école, avec une fonction rénale normale. 4 mois plus tard, les titres EBV sont restés compatibles avec une infection aiguë par EBV, avec des anticorps IgM VCA, IgG VCA et IgG positifs à l’antigène précoce et des anticorps IgG négatifs à l’antigène nucléaire Après des mois, il est resté positif aux IgG VCA, IgG VCA, et anticorps IgG anti-antigène précoce, et il était fortement positif pour les anticorps IgG contre l’antigène nucléaire, indiquant une table de convalescence Son taux de créatinine sérique était stable à mg / dL

Pathologie

Avant le traitement avec la méthylprednisolone, une biopsie rénale a été réalisée. Matériel examiné par microscopie optique: hématoxyline-éosine, acide périodique-Schiff, trichrome et taches d’argent de Jones révélées figure de néphrite tubulo-interstitielle L’infiltrat inflammatoire était irrégulier, impliquant ~% du parenchyme et consistait principalement en lymphocytes, avec un plus petit nombre de cellules plasmatiques, éosinophiles et neutrophiles L’infiltrat impliqué l’interstitium, souvent accompagné d’un œdème, avec infiltration focale de l’épithélium tubulaire et des lumens Des fuites fréquentes de bile et moins de RBC et des tubulures hyalines ont été observées L’épithélium tubulaire est apparu histologiquement viable dans la plupart des régions, bien que des zones occasionnelles d’abandon nucléaire aient été observées. Un épithélium tubulaire réactif était fréquemment rencontré, se manifestant par une anisocytose, une anisonucléose, des noyaux occasionnels présentant des nucléoles ou des mitoses proéminents et une coloration irrégulière de la bordure tubulaire proximale en brosse. Up à des glomérules optiquement normaux ont été vus par niveau; il y avait des boucles capillaires ouvertes de calibre normal sans sclérose ni hypercellularité Figure Les artères étaient tout aussi banales

Figure Voir en grandDétaillant hématoxyline et éosine d’un échantillon de tissu rénal provenant d’un patient présentant une insuffisance rénale aiguë secondaire à une mononucléose infectieuse induite par le virus d’Epstein-Barr La coloration montre une néphrite tubulo-interstitielle avec œdème interstitiel et un infiltrat mononucléaire en plaques principalement compatible avec les lymphocytes T lame de lymphocytes B mélangés rares, μmFigure View largeTélécharger Diapositive hématoxyline et éosine d’un échantillon de tissu rénal provenant d’un patient souffrant d’insuffisance rénale aiguë secondaire à une mononucléose infectieuse induite par le virus Epstein-Barr La coloration montre une néphrite tubulo-interstitielle avec œdème interstitiel et un infiltrat mononucléaire principalement compatible avec les lymphocytes T avec la barre rare de lymphocytes B mélangés, μm

Figure Voir grandDownload glomérules normalement observés dans les cas d’insuffisance rénale aiguë associée au virus Epstein-Barr [EBV] dans un échantillon de tissu rénal provenant d’un patient présentant une insuffisance rénale aiguë, secondaire à la mononucléose infectieuse induite par l’EBV; barre, μmFigure Vue largeDownload glomérules normalement observées dans les cas d’insuffisance rénale aiguë associée au virus Epstein-Barr [EBV] dans un échantillon de tissu rénal provenant d’un patient souffrant d’insuffisance rénale aiguë, secondaire à la mononucléose infectieuse induite par l’EBV. ; La microscopie fluorescente pour IgG, IgM, IgA, C, Cq, fibrinogène et albumine a révélé des colorations mésangiales linéaires à pseudolinéaires variables pour IgA et une coloration granulaire périphérique pour les moulages tubulaires C et IgM et des gouttelettes de résorption colorées pour divers immunoréactifs. glomérules et un tubule ont été examinées ultrastructurally Focal gonflement des cellules endothéliales, rétraction podocyte inégale, et une petite structure dense, électroniquement dense et irrégulier dans le mésangium ont été noté figure La plupart des zones mésangiales étaient sans particularité Aucune matière suggérant des dépôts immunitaires a été vu sur le boucles capillaires, qui étaient de lymphocyte de calibre normal A a été vu infiltrer l’épithélium du tube représentatif

Figure vue grandDownload slideMicrographie électronique d’un échantillon de tissu rénal provenant d’un patient souffrant d’insuffisance rénale aiguë, secondaire à la mononucléose infectieuse induite par le virus d’Epstein-Barr; la micrographie révèle des boucles capillaires ouvertes avec des membranes basales de calibre normal et occasionnellement des dépôts mésangiaux denses aux électrons flèche d’une signification incertaine grossissement original, ×; barre, nmFigure Vue largeTélécharger Diapositive Microscopie électronique d’un échantillon de tissu rénal d’un patient atteint d’insuffisance rénale aiguë, secondaire à une mononucléose infectieuse induite par le virus d’Epstein-Barr; la micrographie révèle des boucles capillaires ouvertes avec des membranes basales de calibre normal et occasionnellement des dépôts mésangiaux denses aux électrons flèche d’une signification incertaine grossissement original, ×; bar, nm La plupart des cellules mononucléaires interstitielles colorées avec les marqueurs de lymphocytes T CD et CDRO figure; la coloration avec des anticorps anti-CD a montré que la plupart de ces lymphocytes T appartenaient au sous-ensemble de cellules cytotoxiques / suppresseurs. Une activité proliférative significative a été notée dans la coloration des anticorps MIB des tubules en régénération; figure, mais l’apoptose n’était pas une caractéristique importante; en utilisant la technique TUNEL de désoxynucléotidyl transférase terminale dUTP, les noyaux apoptotiques ont été détectés uniquement dans les cellules épithéliales décollées et les cellules tubulo-interstitielles rares non montrées. Seules des cellules CD-positives occasionnelles compatibles avec les lymphocytes B; non montré ont été vus

Figure Vue largeTéléchargement de préparations immunohistochimiques de l’infiltrat mononucléaire tubulo-interstitiel d’un patient présentant une insuffisance rénale aiguë, secondaire à la mononucléose infectieuse induite par le virus d’Epstein-Barr La plupart des cellules inflammatoires colorées avec CD supérieur gauche et CDRO supérieur droit; compatible avec la lignée de cellules T, et beaucoup de ces cellules ont également coloré avec CD en bas à gauche; en accord avec le sous-ensemble des cellules T cytotoxiques / suppresseurs, la coloration des anticorps MIB montre une coloration nucléaire des cellules épithéliales tubulaires diffusées et des cellules interstitielles indiquant une prolifération en bas à droite, alors que des taches spéciales pour l’apoptose étaient négatives non montrées; Diapositive colorimétrique de l’infiltrat mononucléaire tubulo-interstitiel dans un échantillon de tissu rénal provenant d’un patient présentant une insuffisance rénale aiguë, secondaire à la mononucléose infectieuse induite par le virus d’Epstein-Barr La plupart des cellules inflammatoires colorées avec CD supérieur gauche et CDRO supérieur droit ; compatible avec la lignée de cellules T, et beaucoup de ces cellules ont également coloré avec CD en bas à gauche; en accord avec le sous-ensemble des cellules T cytotoxiques / suppresseurs, la coloration des anticorps MIB montre une coloration nucléaire des cellules épithéliales tubulaires diffusées et des cellules interstitielles indiquant une prolifération en bas à droite, alors que des taches spéciales pour l’apoptose étaient négatives non montrées; bar, umImmunohistochemical des taches pour la protéine membranaire latente EBV ont été réalisées avec des contrôles adéquats; aucune coloration de cellules mononucléaires n’a été démontrée. Des études d’hybridation in situ pour l’EBR EBER-ARNm, réalisées avec des contrôles appropriés, ont montré une coloration nucléaire positive de cellules mononucléées interstitielles occasionnelles.

La néphrite tubulo-interstitielle, parfois accompagnée d’une hypercellularité mésangiale ou de foyers de nécrose tubulaire, est la pathologie la plus fréquente dans l’insuffisance rénale aiguë associée à l’EBV [,,,] Les anomalies se manifestent habituellement au début de la maladie ou au cours de la première semaine. peut résider spontanément après-jours Trente-quatre cas ont été examinés par Ramelli et al dans , et Mayer et al ont récemment examiné des cas rapportés dans la littérature anglophone. De ces cas, étaient associés à la rhabdomyolyse et à la myoglobinurie, l’hyperuricémie Dans un cas, il y avait des cas isolés de syndrome néphrotique à changement minimal ou de syndrome hémolytique et urémique. Dans certains cas, la dysfonction rénale semblait être due à l’infection par le virus EBV lui-même; de ces cas, néphrite interstitielle impliquée Depuis lors, d’autres cas ont été rapportés Une fille âgée avait une néphrite tubulo-interstitielle associée à une uvéite et à une infection par EBV Un homme âgé présentant une infection aiguë par EBV développait une fatigue chronique et une néphrite interstitielle Traitement à l’acyclovir Le cas décrit par Joh et al comprenait à la fois une néphrite interstitielle et une glomérulonéphrite à complexes immuns chez une fille de neuf ans présentant une infection chronique à EBV EBER- a été détectée dans ses cellules tubuloépithéliales Important, Bao et al ont trouvé l’ADN d’EBV Les pathologies de la néphrite tubulo-interstitielle associée à l’EBV restent énigmatiques Des études récentes ont décrit une prédominance des cellules T cytotoxiques / suppresseurs dans les cas d’EBV-. insuffisance rénale aiguë associée et néphrite interstitielle , et notre patient avait pathologie similaire Nous avons trouvé des foyers dispersés de prolifération dans les cellules épithéliales, ce qui est compatible avec les tubules régénérants, mais n’a pas trouvé d’apoptose significative.La thérapie pour la néphrite interstitielle aiguë est principalement favorable, mais un traitement pharmacologique avec des médicaments immunosuppresseurs peut être approprié, en particulier dans les cas de maladies auto-immunes La glomérulonéphrite Les essais cliniques contrôlés et prospectifs de la corticothérapie pour la néphrite tubulo-interstitielle associée à l’EBV font défaut, mais plusieurs petites études appuyant son utilisation ont récemment été résumées dans une revue de Michel et Kelly Plusieurs patients atteints de néphrite interstitielle ont présenté une diurèse ou une chute. au niveau de la créatinine dans les heures suivant le début de la corticothérapie, alors que quelques patients non traités se rétablissent plus lentement ou pas du tout Bien que notre patient ait guéri sans traitement immunosuppresseur, son état se détériore avant l’administration de méthylprednisolone et une récupération rapide par la suite suggérer un effet bénéfiqueLe traitement de l’infection sous-jacente peut être important dans le traitement de la néphrite interstitielle aiguë, et il existe des rapports anecdotiques de traitement par acyclovir, seul ou en association avec des stéroïdes, pour l’insuffisance rénale aiguë et lymphoproliférative associée à une infection à EBV. L’acyclovir n’a qu’une efficacité limitée dans le traitement de l’infection EBV aiguë et peut lui-même être néphrotoxique Comme l’état de ce patient s’est amélioré considérablement avec la corticothérapie, nous n’avons pas ajouté de traitement à l’acyclovir. Plusieurs autres facteurs ont contribué à la morbidité de notre patient. Sa JRA a été traitée avec du méthotrexate et des AINS pendant plusieurs années. Les AINS sont souvent impliqués dans la néphrite interstitielle aiguë induite par des médicaments . , bien que la triade classique des éruptions cutanées, de la fièvre Néanmoins, la combinaison de l’inhibition de la prostaglandine par les AINS et de l’appauvrissement du volume intravasculaire peut avoir contribué à sa nécrose tubulaire aiguë en diminuant le débit sanguin rénal et la perfusion , et à l’administration de son traitement. Les AINS ont été interrompus au moment de l’admission. La combinaison de doses élevées ou faibles de méthotrexate et d’AINS a été impliquée dans la nécrose tubulaire aiguë et l’insuffisance rénale, mais la néphrite tubulo-interstitielle n’est pas une caractéristique prédominante; Les paramètres pharmacocinétiques du méthotrexate sont largement inchangés par l’administration concomitante d’AINS Le taux de méthotrexate à l’admission était faible, rendant la méthotrexate néphrotoxique improbable. Néanmoins, ce traitement a également été interrompu à l’admission comme mesure de précaution. En résumé, l’insuffisance rénale aiguë est une complication rare mais grave. de l’infection par EBV La néphrite interstitielle est la lésion la plus fréquente associée à l’infection primaire par l’EBV, et elle semble être médiée par les lymphocytes T cytotoxiques / suppresseurs. Les patients affligés peuvent bénéficier d’une intervention agressive précoce avec une corticothérapie.

Remerciements

Nous remercions James Marcelo et Nancy Chandler pour leur aide avec les micrographies électroniques