Importance de la sélection du groupe témoin dans les études sur la résistance aux antimicrobiens: exemples appliqués à Pseudomonas aeruginosa, Enterococci et Escherichia coli

Nous avons comparé l’importance de la sélection des groupes témoins sur les résultats de l’analyse des facteurs de risque de Pseudomonas aeruginosa résistant à l’imipénème, d’entérocoques résistants à la vancomycine ERV et d’Escherichia coli résistants à l’ampicilline-sulbactam. Comparaison des patients ayant eu un P aeruginosa résistant à l’imipénème avec des patients de type contrôle identifié l’utilisation du rapport de cotes de l’imipénème [OR ], et les quinolones OR, en tant que facteur de risque pour la sélection de la résistance aux antimicrobiens, et comparaison des patients de même type avec les patients de type contrôle ont identifié l’imipénème. de la vancomycine a été identifié comme un facteur de risque OR, et, respectivement, Comparaison des cas de patients qui avaient l’ampicilline-sulbactam- E.coli résistante comparé aux patients témoins a identifié l’ampicilline-sulbactam OU, et les quinolones OR, et la comparaison avec les patients témoins a identifié l’ampicilline-sulbactam OU la sélection de patients témoins du type de contrôle potentiellement sous-optimal peut identifier faussement certains antibiotiques et surestimer la RO de l’antibiotique définissant la résistance

La propagation de la résistance aux antimicrobiens constitue une menace majeure pour la santé publique La conception des études cas-témoins est souvent utilisée pour identifier les facteurs de risque d’acquisition d’organismes résistants aux antibiotiques. Dans des publications récentes , nous avons souligné l’importance théorique du groupe témoin. Sélection dans les études des facteurs de risque de résistance aux antibiotiquesDans les études qui ont analysé l’utilisation d’agents antimicrobiens individuels comme facteurs de risque individuels pour l’isolement des organismes résistants aux antimicrobiens à l’hôpital, les types de groupes témoins sont les plus fréquemment choisis: une forme de l’organisme d’intérêt sensible aux antibiotiques et un échantillon de patients admis à l’hôpital qui risquent d’acquérir le type d’organisme résistant aux antimicrobiens Dans nos autres articles, nous avons souligné que l’importance des RUP pourrait ne pas être significative déduit des études qui reposent sur des groupes témoins qui sont constitués de patients avec les antimicrobiens L’effet des antibiotiques peut être faussé par l’utilisation de patients témoins qui ont la forme de l’organisme susceptible d’être antimicrobienne. Le biais de sélection introduit par l’utilisation de patients témoins avec des organismes sensibles aux antimicrobiens est susceptible d’avoir Le plus grand impact sur les antibiotiques actifs contre les formes résistantes mais non contre la forme résistante de l’organisme Dans cet article, nous illustrons et quantifions l’importance de la sélection des groupes témoins sur les résultats des analyses des facteurs de risque pour les organismes résistants: résistant aux imipénèmes Pseudomonas aeruginosa, entérocoques résistants à la vancomycine ERV et Escherichia coli résistant à l’ampicilline-sulbactam Nous nous intéressons particulièrement à la façon dont l’ampleur du risque associé à l’utilisation d’antibiotiques spécifiques peut changer et comment l’utilisation de certains antibiotiques peut ou non être identifiée comme facteur de risque lorsque différents groupes de contrôle sont utilisés Nous avons été particulièrement intéressés par l’évaluation du magnitu de la modification du risque pour les antibiotiques imipénem pour l’étude, la vancomycine pour l’étude, et l’ampicilline-sulbactam pour l’étude en raison de leur activité contre les organismes sensibles associés aux patients témoins et le manque d’activité contre les organismes résistants associés aux patients

Méthodes

Pendant la même période, les patients témoins étaient une sélection aléatoire générée par ordinateur du% de tous les patients admis pendant la même période que les patients. Patients hospitalisés pour & lt; h ont été exclues des groupes d’études b, b et bLes facteurs de risque étudient les données d’études et ont été collectés à partir de bases de données administratives, pharmaceutiques et de laboratoire au moyen d’un système de gestion de bases de données relationnelles. par le groupe Technologie de l’information de l’Université du Maryland Les tables de pharmacie, de microbiologie et de démographie médicale de la base de données relationnelle ont été validées par rapport aux dossiers médicaux des patients hospitalisés pendant la période d’octobre à janvier. Les patients et un échantillon de patients témoins dans la présente étude ont été validés avec des dossiers médicaux. Les valeurs prédictives positives et négatives des données sont μ%. Les détails de la base de données pour étude sont décrits dans une étude publiée ailleurs. Le référentiel de données central est géré par le groupe informatique du BIDMC et se compose d’adminis Les variables étudiées incluaient l’âge, le sexe, les maladies sous-jacentes ou les comorbidités déterminées selon le codage de la Classification internationale des maladies, neuvième révision, transfert d’un autre hôpital, séjour en unité de soins intensifs avant le résultat de l’intérêt, la chirurgie avant le résultat d’intérêt, le risque avant le résultat d’intérêt et le traitement avec des médicaments antimicrobiens Les définitions du temps à risque étaient les suivantes: pour les patients, la durée du séjour hospitalier avant l’isolement d’un organisme résistant; pour les patients témoins dans les études a, a et a, la durée du séjour à l’hôpital avant l’isolement d’un organisme sensible aux antimicrobiens; et pour les patients témoins dans les études b, b et b, la durée complète du séjour à l’hôpitalPour les patients dans les études et, le traitement avec des médicaments antimicrobiens n’a été inclus dans l’analyse que lorsque les médicaments antimicrobiens ont été administrés. jours avant l’isolement de l’organisme résistant Pour les patients témoins dans les études a et a, le traitement avec des médicaments antimicrobiens n’a été inclus dans l’analyse que lorsque les médicaments antimicrobiens ont été donnés & lt; jours avant l’isolement de l’organisme antibactérien Pour les patients témoins dans les études b et b, le traitement avec des médicaments antimicrobiens pendant les jours précédant la sortie de l’hôpital a été inclus. La raison du choix des jours était d’éviter d’inclure les antibiotiques reçus par les patients. phase initiale d’une longue hospitalisation dans l’analyse Cependant, comme la période d’ouverture a été choisie arbitrairement, les analyses statistiques ont été répétées en utilisant une période de temps d’une journée, et les résultats obtenus étaient très similaires; ainsi, pour la concision, seules les données pour la période de jour sont présentées dans la section Résultats. Les médicaments antimicrobiens pour lesquels les données ont été analysées statistiquement étaient la pipéracilline-tazobactam; l’ampicilline-sulbactam; les céphalosporines des première, deuxième et troisième générations; les macrolides; les aminoglycosides; Dans les études, chez les patients, le traitement avec des médicaments antimicrobiens a été analysé comme un facteur de risque potentiel seulement lorsque les médicaments ont été administrés entre le moment de l’admission et l’isolement des micro-organismes résistants. inclus dans l’analyse uniquement lorsque les médicaments antimicrobiens ont été administrés entre le moment de l’admission et l’isolement de l’organisme sensible aux antimicrobiens. Pour les patients témoins de l’étude b, le traitement avec un médicament antimicrobien pendant toute la durée de l’hospitalisation a été inclus. ont été analysés: ampicilline, ampicilline-sulbactam, pipéracilline, pipéracilline-tazobactam, céfazoline, céfuroxime et céfotétan, ceftriaxone et ceftazadime, aminoglycosides, quinolones et imipénem. Analyse statistique Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS, version SAS Institute Les analyses bivariées ont été effectuées séparément pour chacune des variables Les OR et les IC% ont été calculés pour les variables binomiales; Les valeurs de P ont été calculées par le test exact de Fisher, pour les variables binomiales; χ test, pour les variables catégorielles avec des sous-groupes μ; et le test t de Student ou le test de la somme des rangs de Wilcoxon, pour les variables continues Variables avec une valeur P de & lt; L’analyse bivariée a été incluse dans un modèle de régression logistique pour une analyse multivariée. Un processus de sélection directe a été utilisé. Les facteurs de risque ont été vérifiés pour la confusion et la colinéarité. Les variables confondantes ont été incluses dans les modèles multivariés. le modèle de régression logistique de ⩾% Tous les tests ont été terminés, et une valeur P de & lt; a été considéré comme significatif dans le modèle multivariable

Résultats

Dans l’étude a, il y avait des patients avec des résultats de culture clinique positifs pour P aeruginosa résistant à l’imipénème et des patients témoins avec des résultats de culture clinique positifs pour P aeruginosa sensibles à l’imipénème. Les patients ayant des résultats de culture clinique positifs pour les ERV et les patients témoins avec des résultats de culture clinique positifs pour les entérocoques sensibles à la vancomycine L’étude b incluait les mêmes patients et les patients témoins sélectionnés au hasard. L’étude b incluait les mêmes patients et des patients témoins choisis au hasard. Pour les études a et b, les patients avaient reçu de l’imipénème avant l’isolement de l’imipénème. P aeruginosa résistant Pour l’étude a,% des Les patients témoins avaient reçu de l’imipénème avant l’isolement du P aeruginosa sensible à l’imipénème. Pour l’étude b, des patients témoins choisis au hasard avaient reçu de l’imipénème. Pour l’étude a, le bivarié OU l’imipénème était P & lt; Pour l’étude b, le bivarié OU pour l’imipénème était P & lt; Pour les études a et b, les patients avaient reçu de la vancomycine avant l’isolement de l’ERV. Pour l’étude a,% des patients du groupe témoin avaient reçu de la vancomycine avant l’isolement des entérocoques sensibles à la vancomycine. vancomycine Pour l’étude a, le bivarié OU pour la vancomycine était P & lt; Pour l’étude b, le bivarié OU pour la vancomycine était P & lt; Pour les études a et b, les patients avaient reçu de l’ampicilline-sulbactam avant l’isolement de l’E. Coli résistant à l’ampicilline-sulbactam. Pour l’étude a, les patients témoins avaient reçu de l’ampicilline-sulbactam avant l’isolement des E. coli sensibles à l’ampicilline. % des patients contrôles choisis au hasard avaient reçu de l’ampicilline-sulbactame Pour l’étude a, le bivarié OU pour l’ampicilline-sulbactam était P & lt; Pour l’étude b, le bivarié OR pour l’ampicilline-sulbactam était P = Les résultats des analyses multivariées du facteur de risque pour les études P et aeruginosa résistantes à l’imipénème a et b sont présentés dans le tableau A, où un groupe de contrôle de l’organisme sensible était identifié. utilisation des antibiotiques suivants comme facteur de risque: imipénème OR; % CI, -, aminoglycosides OU,; % CI, -, et quinolones OR,; % IC, – L’étude b, qui incluait des patients témoins sélectionnés au hasard, a identifié l’utilisation des antibiotiques suivants comme facteur de risque: l’imipénème OR; % CI, – et aminoglycosides OR,; % CI, –

Table View largeTélécharger une analyse multivariable des facteurs de risque pour l’isolement de Pseudomonas aeruginosa résistante à l’imipénèmeTable View largeTélécharger une diapositiveTéléchargements des facteurs de risque pour l’isolement de Pseudomonas aeruginosa résistant aux imipénèmes Les résultats des analyses factorielles multivariées pour les études ERV a et b sont présentés dans Dans l’étude a, qui avait des patients témoins d’entérocoques sensibles à la vancomycine, l’OR pour l’utilisation de la vancomycine était et le% CI était – alors que, dans l’étude b, qui incluait des patients contrôles choisis au hasard, le OR était, et le CI était – Les résultats pour les autres antibiotiques sont donnés dans le tableau

Tableau View largeTableau de lectureAnalyse plurivalente des facteurs de risque pour l’isolement des entérocoques résistants à la vancomycineTable View largeTélécharger une diapositive Analyses multivariées des facteurs de risque d’isolement des entérocoques résistants à la vancomycineLes résultats des analyses factorielles multivariées pour les études E coli résistantes à l’ampicilline-sulbactam a et b sont présentés dans le tableau de l’étude a, qui avait un groupe de contrôle de l’organisme sensible, l’utilisation identifiée des antibiotiques suivants comme un facteur de risque: ampicilline-sulbactam OU; % CI, – et quinolones OR,; % IC, – L’étude b, qui avait un groupe témoin sélectionné au hasard, a identifié l’utilisation des antibiotiques suivants comme facteur de risque: l’ampicilline-sulbactam OU; % IC, – et ampicilline OU,; % CI, -, et les céphalosporines de première génération ont été déterminées comme étant protectrices OU; % CI, –

Tableau View largeTélécharger la diapositive Analyses multivariées des facteurs de risque pour l’isolement de l’Escherichia coli résistante à l’ampicilline-sulbactamTable Voir grandTélécharger une diapositive Analyses multivariées des facteurs de risque pour l’isolement d’Escherichia coli résistant à l’ampicilline-sulbactame

Discussion

révoque le résultat d’une culture ultérieure positive d’entérocoques sensibles à la vancomycine A. Une explication similaire explique les différences entre les OR de l’ampicilline et du sulbactame dans les études a et b. En plus d’affecter l’ampleur du risque, la sélection du groupe Facteurs de risque Dans l’étude a, l’utilisation de quinolones a été identifiée comme facteur de risque pour le développement de P aeruginosa résistant aux imipénèmes, alors que dans l’étude b, ce n’était pas le cas. Ainsi, le traitement par la ciprofloxacine peut avoir rendu les individus moins susceptibles d’avoir un P aeruginosa sensible à l’imipénème par rapport au P aeruginosa résistant à l’imipénème. Dans l’étude a, l’utilisation de quinolones a été identifié comme un facteur de risque, alors que, dans l’étude b, il n’était pas dans la population de cette étude, il y avait des preuves que l’ampicilline L’E. coli résistant au sulbactame était plus susceptible d’être résistant aux fluoroquinolones que l’E. coli sensible à l’ampicilline-sulbactam% vs% des isolats de patients Par conséquent, le traitement aux fluoroquinolones peut avoir rendu les individus moins susceptibles de présenter des E. coli sensibles à l’ampicilline-sulbactam. E coli résistant à l’ampicilline-sulbactam La conclusion que l’utilisation d’un groupe témoin constitué uniquement de sujets colonisés ou infectés par la forme sensible de l’organisme introduit un biais et n’est donc pas recommandée a certaines qualifications Par exemple, lorsque l’hypothèse se concentre sur Pour répondre à la question «Quels sont les facteurs de risque d’émergence d’une résistance aux antibiotiques chez le pathogène X chez les patients précédemment infectés ou colonisés par le pathogène X sensible aux antibiotiques», la conception de l’étude de cas-contrôle appropriée et optimale consiste à sélectionner, en tant que patients témoins, des individus avec le suscept et un organisme résistant subséquent et, en tant que patients, des individus avec l’organisme résistant qui avait auparavant la forme sensible de l’organisme Une autre réserve est que, pour certains agents pathogènes, l’OR dérivait de la comparaison des les patients avec des organismes résistants peuvent être la mesure la plus appropriée de l’impact de l’utilisation des antimicrobiens au niveau de la population Une autre limitation est que les patients témoins de ces études n’ont pas été testés avec des cultures de surveillance active pour la présence des antibiotiques résistants. Il est possible que certains de ces patients aient pu être des patients. Ce type de classification rendrait les cas plus similaires chez les patients du groupe contrôle et pourrait conduire à une sous-estimation de la force des associations. séjour est une variable confondante importante, un point qui a été décrit dans un ar Dans le contexte d’une étude cas-témoin, le contrôle de la durée d’hospitalisation peut être effectué soit en l’incorporant comme variable dans un modèle de régression logistique, soit en faisant coïncider le risque avec le temps pendant le processus de sélection du patient. Cette dernière méthode est appelée «échantillonnage à risque». Ces autres méthodes d’ajustement pour la durée de l’hospitalisation produisent-elles des résultats disparates qui nécessitent une étude plus approfondie? Un autre modèle, à savoir la méthode cas-cohorte, pourrait également être utilisé pour analyser les facteurs de risque, et la méthode statistique d’analyse de Kaplan-Meier pourrait être utilisée pour ajuster la durée du séjour à l’hôpital ou le temps à risque. Une limitation de la présente étude était que nous étions incapables d’évaluer le rôle de la transmission patient-patient. Il a été démontré que ces résultats sont importants dans un certain nombre d’études Cependant, il est probable que le fait de ne pas tenir compte de la transmission d’un patient à un autre serait biaisé Chez les patients qui acquièrent l’organisme d’un autre patient, l’importance des antibiotiques comme composants causaux peut être diminuée, car la transmission patient-patient est le principal facteur causal. Dans la présente étude, nous avons démontré que le choix du groupe témoin affecte le l’identification de l’utilisation des agents antimicrobiens comme facteurs de risque et l’ampleur des effets dans les études cas-témoins de la résistance aux antibiotiques. La sélection des groupes témoins de la population appropriée à risque et non uniquement des patients dont les cultures sont positives pour les Nous estimons que les améliorations et les améliorations apportées à la méthodologie des études cas-témoins sur la résistance aux antibiotiques mèneront à l’identification de facteurs de risque valides et de cibles appropriées pour les interventions visant à freiner la résistance aux antimicrobiens. augmentation de l’émergence de l’antibiotique la résistance

Remerciements

Nous remercions Colleen Reilly pour la maintenance de la base de données et l’extraction de données