Évaluation des recommandations des centres de contrôle et de prévention des maladies pour les tests du virus de l’hépatite C dans un service d’urgence urbain

Contexte Les CDC recommandent – le dépistage du VHC du virus de l’hépatite C dans la cohorte de naissance, en plus des tests ciblés axés sur le risque Les services d’urgence sont des lieux clés du dépistage du VHC en raison de la population desservie et du succès du dépistage du VIH Nous avons déterminé le fardeau de l’infection au VHC non documentée dans notre salle d’urgence, fournissant des conseils pour la mise en œuvre du test de dépistage du VHC basé sur ED. Méthodes Une étude de séroprévalence a été menée en milieu urbain. Les tests de dépistage des anticorps anti-VHC ont été effectués sur des échantillons excédentaires. Résultats des patients,% étaient positifs aux anticorps anti-VHC Parmi ceux-ci,% avaient une infection par le VHC non documentée. et un% supplémentaire serait identifié par la base de risque d Si notre ED respectait les recommandations du CDC,% patients sans VHC sans papiers n’auraient pas été testés. Selon une estimation de patients atteints d’une infection à VHC uniques sur une période d’une année, la cohorte de naissance et les tests basés sur le risque identifieraient des infections non documentées. Les tests basés sur les cohortes de naissance augmenteraient l’identification des infections à HCV non documentées dans ce test ED, par rapport aux tests basés sur le risque seulement. Cependant, nos données démontrent que le quart des infections resterait non diagnostiqué si les CDC actuels les recommandations des cohortes de naissance ont été utilisées, ce qui suggère que dans les milieux urbains vulnérables à risque élevé, une pratique de dépistage à temps universel pourrait être plus efficace

VHC, service des urgences, infection non diagnostiquée, dépistage du VHC, recommandations du CDCVoir l’article majeur par Lyons et al. Pages -Hépatite C L’infection par le VHC constitue une menace importante pour la santé publique aux États-Unis Dans la population civile non institutionnalisée Les CDC ont recommandé que les personnes vivant avec un risque élevé d’infection par le VHC, y compris les individus, soient soumises à des tests fondés sur le risque. avec le virus de l’immunodéficience humaine VIH; antécédents d’UDI, d’hémodialyse, de transfusion, de greffe ou d’utilisation de concentrés de facteur de coagulation; expositions reconnues au travail; né de femmes infectées par le VHC; ou taux anormal persistant d’alanine aminotransférase In, le CDC a augmenté ses recommandations pour inclure le test de dépistage du VHC pour toutes les personnes nées pendant -, en plus du dépistage basé sur le risque En, le US Preventive Services Task Force a également recommandé dépistage de l’infection par le VHC dans cette cohorte de naissance B recommandation Le fardeau de l’infection par le VHC chez les patients des services d’urgence est élevé parce que les urgences servent de filet de sécurité médical pour de nombreux Américains qui présentent également un risque élevé de VHC. prévalence de la positivité des anticorps anti-VHC% à environ% dans certaines populations urbaines atteintes de dysfonction érectile Une visite aux urgences aux Etats-Unis a révélé un diagnostic lié au VHC chaque année. dépistage du VHC chez les patients de la cohorte de naissance Depuis la révision des recommandations du CDC sur le dépistage du VIH dans les établissements de santé , De nombreux services d’urgence ont réussi à mettre en place un dépistage systématique du VIH auprès de la population qu’ils desservent au cours de la dernière décennie. Cela ajouté à la disponibilité de thérapies efficaces fait des ED une composante clé et stratégique du plan national d’extension du dépistage du VHC. Les ED ont évalué le fardeau sous-jacent des infections à VHC connues et inconnues dans leurs populations, avant de mettre en œuvre un programme de dépistage du VHC. Nous avons cherché à déterminer le fardeau global de l’infection par le VHC sans papiers. recommandations pour le dépistage du VHC dans la cohorte de naissance dans un service d’urgence urbain

Méthodes

Le site d’étude était à l’hôpital Johns Hopkins Département des urgences JHHED, Baltimore City, Maryland JHHED dessert une population diversifiée et socio-économiquement défavorisée avec une prévalence d’utilisateurs de drogues injectables anciens ou actuels jusqu’à In, la séroprévalence globale des anticorps anti-VHC dans JHHED était de% La prévalence globale du VIH était de% en et% en

Étudier le design

Nous avons mené une étude de séroprévalence non liée à l’identité de la semaine de juin à août. En résumé, la méthodologie de l’étude de séroprévalence non liée à l’identité implique la collecte d’un échantillon de sang excédentaire obtenu dans le cadre des soins cliniques de routine; l’attribution d’un code d’étude unique à chaque visite du patient et à l’échantillon correspondant; le traitement des échantillons et le stockage des échantillons aliquotés dans un congélateur à – ° C pour de futurs essais en laboratoire; la collecte de données démographiques et cliniques de base à partir d’ensembles de données administratives, programmatiques ou cliniques dans un ensemble de données démographiques / cliniques; suppression permanente de tous les identifiants et informations de santé protégées de l’ensemble de données; essais en laboratoire de spécimens stockés après désidentification de l’ensemble de données démographiques / cliniques; et la fusion de l’ensemble de données démographiques / cliniques avec les résultats des tests de laboratoire par l’intermédiaire du code d’étude unique. L’étude a été approuvée par le Conseil d’examen institutionnel de l’École de médecine de l’Université Johns Hopkins.

Collecte de données

Par exemple, les tests d’anticorps et d’ARN du VHC ont également été extraits du DME. Le personnel de recherche a suivi une formation normalisée sur l’examen des dossiers, puis a procédé à des essais pilotes de collecte de données. avec surveillance et supervision, avant l’extraction des données Un coordonnateur principal de l’étude a procédé à une vérification ponctuelle systématique des données recueillies par le personnel de recherche Les écarts ont été jugés par l’investigateur principal de l’étude

Analyse sérologique et virale du VIH / VHC

Des échantillons de sang ont été testés pour le VIH par immunoanalyse enzymatique du VIH de troisième génération Genetic Systems, Bio-Rad, Redmond, Washington, et les positifs ont été confirmés par Western blot Bio-Rad L’infection par HCV a été déterminée par un immunodosage enzymatique du VHC GENEDIA HCV ELISA; GreenCross Life Science Corporation, Corée du Sud, qui a une sensibilité de% et une spécificité de% ARN du VHC a été quantifiée en utilisant le kit de réactif d’amplification HCV Abbott RealTime No J-, Abbott Laboratories, Des Plaines, Illinois sur des échantillons choisis au hasard de VHC patients anticorps-positifs

L’analyse des données

Les patients dont les échantillons ont testé les anticorps anti-VHC ont été catégorisés comme ayant une «infection HCV non documentée», définie opérationnellement comme étant la présence d’anticorps anti-VHC en l’absence de preuve d’infection par le VHC dans le DME du patient. Par conséquent, nous avons défini opérationnellement les «tests basés sur le risque des CDC modifiés» pour tous les patients ayant des antécédents d’IDU ou d’infection connue au VIH, alors que «test de cohorte de naissance» « Appliqué à tous les patients nés pendant -, indépendamment du risque Le nombre de patients présentant une infection chronique au VHC a été estimé comme une proportion de tous les patients positifs pour le VHC, sur la base d’une prévalence d’ARN du VHC détectée dans un sous-ensemble d’anticorps anti-VHC choisis au hasard. patients positifs L’âge d’un patient au moment de sa visite à l’urgence a été recueilli, mais l’année de naissance n’a pas été recalculée. En utilisant la même approche de rétro-calcul, les «patients de plus de deux ans» étaient définis comme étant ceux nés avant, et «patients de plus de deux ans» que ceux nés avant l’analyse statistique descriptive. pour décrire les caractéristiques démographiques de la population étudiée Le test χ a été réalisé pour déterminer les différences de prévalence d’anticorps anti-VHC ou d’infection par le VHC non documenté par statut sociodémographique en utilisant la version SAS SAS Institute, Cary, Caroline du Nord

Approbation éthique

Le conseil d’examen institutionnel de l’école de médecine de l’Université Johns Hopkins a approuvé l’étude sur la séroprévalence non liée à l’identité

RÉSULTATS

Au cours de la période d’étude, il y avait un total de visites à l’urgence de personnes uniques Parmi les patients âgés de & gt; Les caractéristiques de ces patients sont résumées dans le tableau. Il y avait% de patients dans la cohorte de naissance Parmi les patients inclus dans l’analyse, les proportions significativement plus élevées étaient des femmes% vs% et âge médian plus âgé, années [intervalle interquartile {IQR}, – années] par rapport aux années [IQR, – années], mais les proportions inférieures étaient% afro-américaines vs% comparées à celles qui n’étaient pas incluses toutes les valeurs P & lt;

Caractéristiques des tables des patients des services d’urgence, juin-août Caractéristique Noa% Âge, y Moyenne ± ET ± IQR médian – – – – – – – – ≥ Cohorte de naissance du baby-boom Oui Non Sexe Homme Femme Race Noir Blanc Autre Connaissance du VIH connue Positive Négative Injection toxicomanes Oui Non Caractéristique Noa% Âge, y Moyenne ± SD ± Médiane IQR – – – – – – – – ≥ Cohorte de naissance du baby-boom Oui Non Sexe Homme Femme Race Noir Blanc Autre Connaissance du VIH Positif Négatif Utilisateur de drogues injectables Oui Non Abréviations: VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IQR, intervalle interquartile; SD, écart-type a Les informations sur l’âge étaient indisponibles pour les patients.% D’anticorps anti-VHC positifs, dont% avaient une infection par le VHC non documentée, soit% de la population ayant des échantillons sanguins excédentaires. Nous avons trouvé une prévalence d’anticorps anti-VHC de% Séropositivité au VHC associée à l’âge, au sexe, à la race, à l’infection par le VIH et à l’IDU. Tableau – les patients de cohorte de naissance présentaient une prévalence globale du VHC plus élevée avec des patients qui ne sont pas nés pendant -% vs%; P & lt; et une plus forte prévalence du VHC non documentée% vs%; P & lt; La prévalence de l’infection par le VHC sans papiers variait selon l’âge, le sexe et la race Figure 1 Notamment, la prévalence de l’infection par le VHC sans papiers chez les hommes non noirs nés après et chez les femmes non noires était supérieure à la prévalence nationale. d’après le sexe et la race dans différentes cohortes de naissances – baby-boomers, – ≥ ans pour les baby-boomers, et – ≥ années pour les baby-boomers – ainsi que pour la cohorte de naissance de l’Enquête nationale sur la santé et la nutrition – La prévalence de l’ARN du VHC détectable dans un sous-groupe aléatoire de patients positifs pour les anticorps anti-VHC était de%% intervalle de confiance [IC],% -% Si nous supposions une prévalence similaire chez les patients sans échantillon sanguin, une séroprévalence observée extrapoler à des patients uniques positifs pour les anticorps anti-VHC, ou IC%, – des patients uniques avec une infection chronique par le VHC en supposant que% de ceux avec des anticorps avaient une infection chronique, dans notre ED en année parmi les patients uniques ED

Tableau Prévalence de l’anticorps du virus de l’hépatite C chez les patients des services d’urgence, juin-août Caractéristique Non% Prévalence%% de sans-papiers dans toute l’infection Sans-papiers Age, y Tous – – – – – – – ≥ Cohorte de naissance du baby-boom Noir Blanc Autre Séropositivité au VIH connu Positif Négatif Utilisateur de drogues injectables Oui Non Caractéristique Non% Prévalence%% de Non-documenté dans toute l’infection Non-documenté Total Age, y Tous – – – – – – – ≥ Cohorte de naissance du baby-boom Oui Non Sexe Homme Femme Race Noir Blanc Autre Séropositivité au VIH connue Positif Négatif Utilisateur de drogues injectables Oui Non Abréviation: VIH, virus de l’immunodéficience humainea L’information sur l’âge n’était pas disponible pour les patientsView Large

Tableau Séroprévalence du virus anti-hépatite C parmi différentes cohortes de naissance Caractéristiques Anti-VHC,% NHANES, – JHHED, – – – – Sexe Homme Race féminine Blanc / autre a Noir b Caractéristiques Anti-VHC,% NHANES, – JHHED, – – – – Sexe Homme Femme Race Blanc / autre a Noir b Abréviations: VHC, virus de l’hépatite C; JHHED, service d’urgence de l’hôpital Johns Hopkins; NHANES, Enquête nationale sur la santé et l’évaluation nutritionnelle Prévalence de la prévalence de la race blanche, non-hispaniqueb Prévalence du noir, non hispanique

Figure Vue largeDownload slidePrévalence de l’infection par le virus de l’hépatite C non documentée selon l’âge, la race et le sexe chez les patients des services d’urgence, Figure Voir grandDownload slidePrevalence de l’infection par le virus de l’hépatite C non documentée, par âge, race et sexe Les patients atteints de SU observaient une infection par le VHC non documentée,% n = étaient dans la cohorte de naissance,% n = étaient des utilisateurs de drogues injectables et% n = étaient infectés par le VIH Une autre évaluation a révélé que% serait diagnostiqué selon les tests de cohorte de naissance Figure Ainsi, si nous avions établi un programme de test ED VHC avec test de cohorte de naissance et le test basé sur le risque CDC modifié,% des patients ayant un VHC non documenté n’ont pas été identifiés au cours de la période d’étude de la semaine. Selon les estimations, les patients ayant reçu des anticorps anti-VHC qui se sont présentés au service d’urgence au cours d’une période estimée ci-dessus, Soixante-quinze pour cent d’entre eux seraient identifiés par des tests de cohortes de naissance et des tests de risque de CDC modifiés ensemble. Cependant, les patients atteints d’une infection chronique ne seraient pas inclus dans un programme de dépistage du VHC basé sur l’ED. Recommandations de test de CDC qui seraient pratiques à mettre en œuvre dans un ED, c.-à-d., Dépistage de cohorte de naissance et test ciblé modifié basé sur l’histoire d’UDI ou de positivité connue pour le VIH

Figure Vue largeTélécharger les infections par le virus de l’hépatite C non documentées, par cohorte de naissance du baby-boom -, virus de l’immunodéficience humaine, statut sérologique et consommation de drogues injectablesFigure IDUne vue détailléeTélécharger les infections par le virus de l’hépatite C non documentées par le virus de l’immunodéficience humaine Statut sérologique VIH et statut d’IDU d’utilisation de drogues injectables

DISCUSSION

Étant donné que la majorité des patients atteints d’une infection chronique par le VHC ne sont pas pris en charge , cela représente un groupe important de personnes avec une infection au VHC nouvellement diagnostiquée qui sont La disponibilité et le remboursement des tests de confirmation de l’ARN ainsi que le développement de méthodes efficaces pour les SLD ont été considérés comme les principaux obstacles au dépistage du VHC basé sur l’urgence Actuellement, nous avons formé un partenariat avec les cas la gestion dans la clinique interne d’hépatite virale et ont établi une voie simplifiée de LTC pour les patients infectés par le VHC connus les reliant à la clinique d’hépatite virale pour les tests de confirmation d’ARN et les soins et traitements subséquents. attendre leur admission initiale et les soins et traitements subséquents pour le VHC. La capacité actuelle de prise en charge du VHC a été Cependant, avec l’émergence de traitements anti-VHC hautement efficaces et sûrs par voie orale, il a été postulé que certains soins du VHC pourraient finalement être transférés dans des établissements de soins de première ligne à des centres de soins primaires. répondre aux demandes des patients La formation à la gestion, au traitement et aux soins du VHC dans d’autres spécialités, par exemple la médecine familiale et les fournisseurs de soins primaires, pourrait aider à atténuer ces besoins non satisfaits. Plusieurs limites existent dans notre étude Premièrement, la prévalence de l’infection par le VHC est significativement associée à l’épidémie locale de VHC, qui est significativement affectée par les taux de co-infection VIH, ainsi que les programmes d’intervention comportementale locaux tels que les programmes d’échange de seringues. autres services d’urgence en milieu urbain aux États-Unis. Deuxièmement, seuls les patients atteints de dysfonction érectile ayant reçu du sang pour leurs procédures cliniques ont été inclus. Nsisted de% de tous les patients ED, la prévalence observée pourrait ne pas représenter la vraie prévalence du VHC Cependant, nos estimations étaient en ligne avec la prévalence signalée dans notre ED dans le passé ainsi que ceux décrits plus récemment par d’autres EDs urbains [ ,,], reflétant le fait que le VHC est un important fardeau de santé non satisfait, avec une proportion relativement élevée de patients ignorant leur infection. Troisièmement, le nombre précis de patients avec une infection inconnue du VHC pourrait être surestimé. En l’absence de connaissance de leur statut sérologique, il est possible que leur statut sérologique de VHC soit connu, mais cela pourrait ne pas être reflété dans le DME. Cette information ne serait pas disponible à moins que les fournisseurs de services d’urgence ne demandent systématiquement à chaque patient des antécédents d’infection au VHC. Pour être précis, ce paradigme reflète fidèlement la façon dont un patient sans séropositivité au VHC pourrait être sélectionné pour un test une fois qu’un programme de dépistage du VHC basé sur Quatrièmement, l’information sur les groupes à risque est également limitée Nous n’avons pas administré d’outil de dépistage pour tous les facteurs de risque, il est donc possible que l’information sur le profil de risque complet soit recueillie, le pourcentage réel de patients Comme indiqué, cependant, poser systématiquement toutes les questions de risque de CDC au triage n’est pas réalisable, donc l’expansion du dépistage à tous les adultes peut être plus efficace Cinquièmement, le test de l’ARN du VHC n’a pas été effectué sur tous les spécimens séropositifs pour le VHC. , nous ne connaissons pas la proportion d’infection chronique au VHC parmi tous les patients séropositifs pour le VHC. Néanmoins, nous pouvons nous attendre à ce que la majorité des patients positifs au VHC soient infectés de façon chronique selon l’estimation du test de dépistage du VHC dans le VHC. En conclusion, nous avons observé une séroprévalence élevée de l’infection par le VHC non documentée dans notre population, ce qui indique que les services d’urgence en milieu urbain pourraient être un lieu précieux Le dépistage du VHC à lui seul augmenterait l’identification des infections à VHC sans papiers par rapport au test basé sur le risque modifié seul. Toutefois, le quart des infections ne seraient toujours pas diagnostiquées en appliquant les recommandations actuelles des CDC qui sont susceptibles de les seuls critères de risque qui peuvent être couramment mis en œuvre dans un milieu occupé. Ceci suggère la nécessité d’envisager la révision des recommandations du CDC pour le dépistage du VHC dans les urgences et autres milieux de soins épisodiques. Nous proposons d’étendre le seuil d’âge à Le nombre estimé de patients infectés par le VHC, la capacité actuelle de soins et de traitement du VHC ne permettront probablement pas de répondre aux exigences accrues associées à l’identification des personnes infectées par le VHC connues et non diagnostiquées. Il est donc impératif de prioriser et d’intégrer les stratégies de dépistage du VHC. LTC tout en augmentant le nombre de fournisseurs de soins ayant une expertise dans les soins du VHC et t traitement

Remarques

Contributions de l’auteur YH H, RER, OBL, GDK, DLT et TCQ ont conçu l’étude YH H, AA, et JK avaient la responsabilité principale de la collecte de données OBL, EUP et TCQ avaient la responsabilité principale des données des tests de laboratoire YH H et EUP analyses de données effectuées YH H, RER, OBL, RI, DLT et TCQ résultats principalement interprétés YH H principalement rédigé le manuscrit RER, GDK, RI, DLT, et TCQ effectué édition critique du manuscrit OBL, AA, EUP, et JK ont participé dans la revue des manuscrits Soutien financier Ce travail a été soutenu par la Division de la recherche intra-muros, Institut national des allergies et des maladies infectieuses KAI à YH H et l’Institut national sur l’abus des drogues RDA à DLT au National Institutes of Health Conflits Tous les auteurs ont soumis le Formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du Le manuscrit a été divulgué