Épidémiologie et prise en charge des infections après une transplantation pulmonaire

La transplantation pulmonaire est devenue un traitement accepté pour les maladies pulmonaires parenchymateuses et vasculaires en phase terminale Les infections sont toujours la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité précoces et tardives chez les transplantés pulmonaires. Les infections bactériennes représentent environ la moitié de toutes les complications infectieuses. moins fréquemment, en raison de la prophylaxie avec le ganciclovir Comme le CMV est également impliqué dans la pathogenèse de la bronchiolite oblitérante, la fréquence de cette infection peut également réduire l’apparition de cet obstacle majeur à une transplantation pulmonaire réussie. Les infections fongiques invasives restent un problème. en fréquence grâce à un meilleur contrôle des facteurs de risque tels que la maladie à CMV et la thérapie antifongique préemptive Les infections virales respiratoires non herpétiques sont devenues un problème grave Leur sévérité peut être réduite par un traitement par ribavirine. Une surveillance postopératoire méticuleuse reste cependant cruciale pour la gestion des patients transplantés pulmonaires en ce qui concerne la détection précoce et le traitement du rejet et de l’infection

Transplantation pulmonaire est devenue une option de traitement réussie pour les maladies pulmonaires en phase terminale et la circulation pulmonaire Selon le registre de la Société internationale pour la transplantation cardiaque et pulmonaire, -, -, et les taux de survie annuels de%,% Le succès est principalement dû à une sélection rigoureuse des patients, à l’amélioration des techniques chirurgicales et à la préservation des organes, ainsi qu’à une gestion postopératoire sophistiquée. Les complications les plus importantes chez les survivants de la période périopératoire de transplantation pulmonaire sont les suivantes: Infections et épisodes de rejet aigu Le principal obstacle au succès à long terme de la transplantation pulmonaire reste cependant le rejet chronique, qui touche jusqu’à deux tiers des patients . Il est caractérisé histologiquement par une bronchiolite oblitérante et un degré variable d’atteinte vasculaire pulmonaire. En plus du nombre d’épisodes de rejet aigu antérieurs et de l’incidence du rejet persistant après traitement Ainsi, les stratégies de prophylaxie, ainsi que le diagnostic précoce et le traitement de la maladie à CMV, peuvent être cruciaux pour une amélioration ultérieure. Les complications infectieuses sont la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité à tous les moments après la transplantation pulmonaire et se produisent deux fois plus fréquemment que chez les transplantés cardiaques Au moins les deux tiers des infections touchent les voies respiratoires. Les complications infectieuses causent au moins la moitié des décès après transplantation pulmonaire, et plus d’un tiers de ces décès surviennent chez des patients atteints de bronchiolite oblitérante sous-jacente Les raisons possibles de cette incidence très élevée de complications infectieuses sont énumérées dans le tableau et comprennent une allogreffe exposée continuellement à l’environnement, une clairance mucociliaire altérée, b La condition prédisposante la plus importante, cependant, est la bronchiolite oblitérante. Ces patients sont habituellement profondément immunodéprimés, et leur fonction pulmonaire et la clairance du mucus sont souvent altérées de façon marquée. la mort chez les patients souffrant de bronchiolite oblitérante est une infection

Tableau View largeTélécharger la diapositiveConditions prédisposant aux infections après une transplantation pulmonaireTable View largeTélécharger la diapositiveConditions prédisposant aux infections après une transplantation pulmonaire

Epidémiologie et prévention

des survivants [,,] L’infection par l’adénovirus pose un sérieux problème chez les transplantés pulmonaires pédiatriques Le taux d’attaque est proche de%, et au moins la moitié des patients meurent d’insuffisance respiratoire à cause des lésions alvéolaires diffuses [ ] La bronchiolite oblitérante se développe uniformément chez les survivants Des cas occasionnels d’adultes atteints d’infections adénovirales sont documentés [, -] Dans la plupart d’entre eux, l’évolution clinique était fatale [, -] Les survivants ont tous développé une bronchiolite oblitérante En conclusion, l’infection respiratoire virale non herpétique peut être grave chez les transplantés pulmonaires, entraînant une insuffisance respiratoire et une bronchiolite oblitérante chez les survivants. En ce qui concerne les différents cas rapportés et par analogie avec les résultats prometteurs chez les greffés de moelle osseuse [ ,], nous recommandons un traitement par ribavirine, par voie orale, intraveineuse ou par voie aérosol, dans les cas Infections respiratoires virales de type R Les infections B-IIIF sont encore fréquentes chez les transplantés pulmonaires La colonisation par Aspergillus survient chez% -% des transplantés pulmonaires à un certain moment après la greffe Il n’y a pas de différence de fréquence de colonisation postopératoire entre les patients kystiques fibrose, qui hébergent souvent Aspergillus dans leurs voies respiratoires avant la transplantation, et les receveurs sans fibrose kystique [,,] Aspergillose invasive se produit dans% -% des transplantés pulmonaires colonisés et est uniformément mortelle Certains patients développent une maladie invasive sans colonisation Le risque d’aspergillose invasive atteint son maximum au cours des premiers mois postopératoires, mais au moins le tiers des cas surviennent plus tard Une aspergillose invasive peut survenir dans le poumon natif après une greffe unique, soit immédiatement après la transplantation due à une maladie préexistante chez les receveurs immunodéprimés prétransplantés ou chez les patients Les poumons indigènes détruits emphysème, lymphangioléiomyomatose [,,, -] pneumonectomie pulmonaire native est recommandée dans ce dernier B-III Les patients souffrant de bronchiolite oblitérante sont également prédisposés à l’apparition de l’aspergillose invasive Une forme semi-invasive d’aspergillose Le traitement par l’amphotéricine B ou l’itraconazole est efficace dans la plupart des cas. La colonisation par l’espèce Aspergillus et les antécédents de CMV sont des facteurs de risque significatifs du développement de l’aspergillose invasive. Les deux conditions laissent supposer un risque relatif de maladie invasive Le traitement préventif des patients colonisés par l’itraconazole oral est hautement recommandé et peut prévenir complètement le développement d’une maladie invasive Une aspergillose trachéobronchique semi-invasive peut se développer malgré un traitement et peut être guéri en augmentant la dose d’itraconazole jusqu’à mg bid, wi l’objectif des niveaux sériques & gt; μg / L Dans des études comparant un groupe témoin historique avec des patients traités par l’amphotéricine B inhalée jusqu’à mg tid, l’incidence cumulative des infections à Aspergillus pourrait être réduite significativement Alors qu’un rapport ne précisait pas le taux d’infection et de maladie , le deuxième groupe a trouvé une diminution de l’incidence de l’aspergillose invasive du% / patients aux patients; B- La plupart des infections invasives à Candida surviennent au cours du premier mois postopératoire, et la plupart d’entre elles sont transmises par l’organe du donneur voir ci-dessous. Les présentations les plus fréquentes sont la candidémie. , infection nécrosante anastomotique bronchique , médiastinite et infection anastomotique aortique et perturbation après transplantation coeur-poumon L’incidence de la pneumonie à Pneumocystis carinii varie considérablement entre les centres [,,,] Une prévalence allant jusqu’à décrit chez les patients ne recevant pas de prophylaxie Environ deux tiers des épisodes sont détectés chez les patients asymptomatiques par bronchoscopie de routine et lavage bronchoalvéolaire. Les organismes peuvent provenir du receveur dans les cas d’immunosuppression prétransplantation. La prophylaxie par cotrimoxazole est presque efficace [,,] et donc hautement recommandé AI Inhalé pentamidine peut être une alternative chez les patients non t oléosulfamides B-III Environ un tiers des infections à P. carinii peuvent survenir après la première année postopératoire Par conséquent, la prophylaxie à vie est recommandée par de nombreux centres B-II ou, si elle est interrompue, la prophylaxie devrait être rétablie dans tout patient recevant une immunosuppression augmentée B-IIToxoplasma gondii pneumonitis a été décrit exclusivement chez des receveurs de cœur-poumon Il y avait un cas de réactivation et de primo-infection; les deux ont été diagnostiqués sérologiquement, mais pas la biopsie prouvée Jusqu’à présent, aucun cas n’a été signalé chez les receveurs de transplantations pulmonaires

Considérations diagnostiques

Les transplantés pulmonaires atteints de fièvre ou d’un dysfonctionnement organique devraient subir un bilan diagnostique agressif Les hémocultures doivent être systématiquement réalisées A-II, car jusqu’à% des patients souffrent d’infections sanguines au cours de la période postopératoire précoce ou tardive S aureus, Pseudomonas aeruginosa et Candida sont les isolats sanguins les plus courants Chez les patients présentant des symptômes ou des signes respiratoires, une bronchoscopie, un lavage broncho-alvéolaire et une biopsie pulmonaire transbronchiale doivent être effectués immédiatement A-II Son rendement diagnostique est presque% Problèmes anastomotiques ou aspergillose trachéobronchique Le lavage broncho-alvéolaire est très sensible pour la plupart des pathogènes La biopsie transbronchique est le seul moyen de diagnostiquer le rejet aigu et la pneumonie à CMV Sa sensibilité et sa spécificité sont quasiment inexistantes. et détecter médiastinale, bronchique, ou vasculaire complications La plupart des centres réalisent désormais des bronchoscopies de surveillance de routine après transplantation pulmonaire B-II Outre la détection précoce d’épisodes de rejet aigu significatifs asymptomatiques ou de pneumonie CMV dans ~% -% des interventions, elle permet l’identification précoce des cas colonisés par Aspergillus L’examen régulier du sang périphérique par le CMV par détection d’antigène pp ou PCR est devenu une pratique courante dans presque tous les centres A-II

Donateur de transplantation pulmonaire

Presque tous les poumons des donneurs hébergent des microorganismes au moment de l’approvisionnement en organes Chez ~% des receveurs, ces organismes peuvent ensuite être isolés, et dans ~% d’entre eux, la bronchopneumonie se développe à cause des organismes respectifs . Les receveurs à cause d’une pneumonie bactérienne transmise par donneur ont été décrits Ainsi, l’examen bactériologique des lavages bronchiques du poumon donneur est une condition préalable à la prise en charge de l’infection invasive subséquente chez les receveurs de transplantation. le donneur est considéré comme un facteur de risque de pneumonie bactérienne précoce chez le receveur Nous recommandons que la couverture antibiotique chez les transplantés pulmonaires soit initiée avec un agent large spectre A-II et modifiée sur la base des cultures obtenues chez le donneur poumons A-II , sauf chez les receveurs atteints de fibrose kystique, qui devraient recevoir un traitement combiné antimicrobien adapté aux En série, cette approche a réduit l’incidence de la pneumonie bactérienne postopératoire précoce de% dans un groupe témoin historique à% P = La bronchoscopie à fibre optique avec échantillonnage microbiologique doit être effectuée en routine dans le donneur pulmonaire A-III La découverte d’une coloration de Gram positive, de sécrétions purulentes ou d’infiltrats mineurs sur la radiographie pulmonaire ne constitue pas un obstacle à l’acceptation des poumons pour la transplantation B-II et les résultats de L’utilisation de ces poumons pour une transplantation unipulmonaire chez des receveurs atteints d’hypertension pulmonaire n’est cependant pas recommandée, car tout dysfonctionnement postopératoire de l’allogreffe peut entraîner une hypoxémie grave. à la non-concordance ventilation-perfusion, qui est beaucoup plus prononcée que dans les transplantations unipulmonaires pour d’autres maladies D-III Pneumopathie importante et aspex grave [E-III Il existe des preuves expérimentales que le traitement antibiotique des donneurs avec contamination bactérienne prévient la pneumonie chez les receveurs de poumons canins Ainsi, le traitement antimicrobien des donneurs humains peut diminuer le risque de pneumonie bactérienne précoce B-IIILa croissance importante des espèces de Candida dans la bronche du donneur est un obstacle important à l’acceptation des organes à greffer. Les séquelles sont: médiastinite, septicémie ou atteinte des grands vaisseaux conduisant à des anévrysmes mycotiques et à des ruptures consécutives. transplantations avec une forte croissance d’espèces Candida développé mediastinitis, qui était uniformément mortelle Ainsi, ces organes donneurs doivent éventuellement être jetés D-II Si elles sont néanmoins utilisées, un traitement antifongique avec l’amphotéricine doit être institué immédiatement B-III poumons inutilisés en cas de transplantation pulmonaire unique devrait subir une analyse pathologique A-II , car ils peut montrer des découvertes inattendues importantes telles que la pneumonie, l’emphysème ou les emboles pulmonaires. De plus, l’historique du donneur est important pour détecter les complications rares liées au donneur telles que la moelle osseuse ou l’embolie cérébrale.

Bénéficiaire

Un traitement à base de corticostéroïdes pré-implantés à faible dose chez le receveur s’est maintenant avéré acceptable, voire bénéfique, et permet une transplantation chez des patients qui ne peuvent pas être complètement sevrés d’un tel traitement A-II; cependant, il faut tenir compte du fait que dans le cas d’une transplantation pulmonaire unique, le poumon natif restant peut contenir des infections opportunistes graves telles que l’aspergillose invasive ou la pneumonie à P. carinii Ainsi, il est de la plus haute importance d’examiner les excisions. A-III, y compris l’analyse microbiologique Si une infection invasive est présente, le médecin transplanteur doit être alerté, en particulier dans le cas d’une transplantation pulmonaire unique, car le poumon natif restant peut héberger la même infection. La présence d’un aspergillome chez le receveur potentiel d’une transplantation pulmonaire est souvent considérée comme une contre-indication à la transplantation pulmonaire en raison du risque de saignement peropératoire grave. Il n’existe pas de données fiables sur ce sujet, en particulier dans les techniques chirurgicales modernes. La tomographie D-IIIC du thorax devrait être effectuée régulièrement A-III Il peut être utile de Problèmes médiastinaux et modifications intrapulmonaires tels que les abcès ou les aspergillomes et autres observations pertinentes en matière de transplantation La tomodensitométrie des sinus paranasaux est recommandée chez les patients atteints de mucoviscidose afin de détecter les infections invasives et éventuellement de planifier une chirurgie sinusienne pré- ou post-transplantation. -III

Lung indigène

Plusieurs centres rapportent maintenant des complications dues au poumon natif restant après une transplantation pulmonaire unique, comme une surinflation sévère, un défaut de perfusion, un pneumothorax et une pneumonie bactérienne et fongique. L’incidence varie entre% et%. La morbidité et la mortalité sont considérables L’aspergillose invasive des poumons indigènes est la complication la plus redoutée et nécessite souvent une pneumonectomie Le poumon natif chez les patients immunodéprimés pendant la période prétransplantation, comme dans les cas de fibrose pulmonaire idiopathique, peut contenir des agents infectieux tels que M tuberculosis, P carinii et Aspergillus fumigatus, qui conduisent à des exacerbations graves après transplantation

Fibrose kystique

En raison de la nature infectieuse de la maladie pulmonaire, la procédure de choix chez les patients atteints de fibrose kystique est la transplantation double-poumon Certains centres continuent à effectuer une transplantation cardiaque-pulmonaire chez ces patients avec des résultats comparables. être faisable; Cependant, quelques patients ayant subi cette procédure avec une pneumonectomie controlatérale concomitante ont été rapportés . Il est surprenant que, malgré la présence fréquente de pathogènes des voies respiratoires P aeruginosa, S aureus, Aspergillus avant la transplantation, il n’existe aucune preuve que les patients atteints de fibrose kystique sont plus à risque de complications infectieuses à cause de ces organismes après la transplantation pulmonaire que les autres patients [,,] Il a été démontré à partir de la similarité de la structure des fragments de macrorestriction qu’il n’y a aucun changement dans la population de P aeruginosa dans les voies respiratoires des transplantés pulmonaires. après transplantation Ainsi, il est supposé que le drainage chronique de P aeruginosa dans les allogreffes pulmonaires est causé par le réservoir bactérien dans les sinus paranasaux et la trachée. La valeur de la chirurgie sinusale pré ou posttransplantation chez les patients atteints de fibrose kystique, cependant, n’a pas encore été établie, mais cette procédure a été préconisée par certains centres [- ] B-III Il peut réduire les complications infectieuses bactériennes post-transplantation comme cela a été démontré chez les patients non transplantés atteints de fibrose kystique Certains centres considèrent la présence d’un pathogène respiratoire comme P aeruginosa résistant à tous les antibiotiques ou autres bactéries multirésistantes dont Burckholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilie, ou Alcaligenes xylosoxidans une contre-indication à la transplantation pulmonaire; Cependant, cette idée ne repose pas sur des preuves solides. Les tests de synergie des paires antimicrobiennes dans des dilutions en échiquier de concentrations cliniquement réalisables peuvent inhiber la plupart des souches multirésistantes Les patients colonisés par B cepacia sont particulièrement préoccupants. les séries démontrent une augmentation de la morbidité et de la mortalité post-transplantation à cause d’une pneumonie ou septicémie écrasante causée par cet organisme Deuxièmement, la transmission entre les patients de B cepacia est bien documentée , ce qui peut influencer négativement la situation épidémiologique spécifique au centre. Il semble cependant qu’il existe différentes souches de B cepacia quant à son agressivité et sa transmissibilité. Ainsi, la décision d’accepter des patients atteints de fibrose kystique colonisés par B cepacia dépend de la situation spécifique au centre Une infection par des mycobactéries non tuberculeuses survient chez certains patients avec la fibrose kystique Cela ne semble pas être une contre-indication transplantation pulmonaire B-III, car dans la plupart des cas signalés, ces organismes ne peuvent plus être isolés après l’opération