Ehrlichiose granulocytaire humaine se présentant comme une dysplégie faciale chez une femme de plus d’un an

Les manifestations neurologiques de l’ehrlichiose humaine sont inhabituelles et ont été décrites presque exclusivement dans l’ehrlichiose monocytaire humaine associée à Ehrlichia chaffeensis. Nous rapportons ici le cas d’une femme âgée en bonne santé qui a développé des paralysies bilatérales du nerf facial en association avec une infection humaine. ehrlichiose granulocytaire aoHGE Le diagnostic a été fait par amplification en chaîne par polymérase spécifique des séquences aoHGE à partir d’échantillons de LCR du sang et du liquide céphalorachidien du patient, ainsi que par propagation d’aoHGE en culture de cellules HL inoculées avec le LCR du patient. Le premier rapport démontre directement la présence d’aoHGE dans le LCR et souligne l’importance de considérer l’HGE chez les patients présentant une maladie fébrile non spécifique et des manifestations neurologiques inexpliquées. Le HGE doit également être pris en compte dans le diagnostic différentiel de la paralysie faciale bilatérale.

Ces symptômes se sont manifestés peu de temps après son retour au Connecticut. Le jour de l’admission, elle s’est réveillée avec un affaissement du visage droit, une altération du goût, des troubles de l’élocution, une déchirure excessive et une incapacité à fermer son œil droit. traversé des zones de broussailles; Elle nous a rappelé aucune piqûre de tique, mais a décrit plusieurs piqûres de moustiques. Il n’y avait pas d’antécédents d’éruption cutanée. Lorsqu’elle a été admise, sa température était de ° C. L’examen physique indiquait un motif de neurones moteurs inférieurs de faiblesse faciale droite sévère avec incapacité de fermer l’œil droit. ou sillon le côté droit de son front, et la dysarthrie légère Puissance motrice était pleine, avec des réflexes conservés, symétriques Mentation et démarche étaient normales, comme le furent les résultats de l’examen sensoriel Le reste de l’examen neurologique était normal Les niveaux d’électrolytes étaient normaux Alanine aminotransférase U / L, phosphatase alcaline était U / L, et bilirubine totale était mg / dL Une numération globulaire complète a montré un nombre de globules blancs / μL, niveau d’hématocrite de%, et un nombre plaquettaire de plaquettes / μL Taux de sédimentation érythrocytaire était mm / h La ponction lombaire a donné un liquide limpide et incolore; quand nous l’avons analysé, nous avons trouvé le glucose de mg / dL, la protéine de mg / dL, le nombre de globules rouges / mm, et le nombre de globules blancs / mm% de lymphocytes,% de monocytes et% de lymphocytes atypiques. Le liquide céphalorachidien était négatif. Le patient a été traité empiriquement avec du céfotaxime et de l’acyclovir. Le jour de l’hospitalisation, elle a signalé une diminution des céphalées et une amélioration de la sensation gustative; Cependant, le bon affaissement facial persistait Cultures de CSF pour les bactéries, virus varicelle-zona, cytomegalovirus, herpèsvirus, et adénovirus étaient négatifs Test de laboratoire de recherche vénérienne CSF, virus de l’herpès simplex évalué par PCR, antigène cryptococcique, Borrelia burgdorferi évalué par PCR, et Le CSF et le sérum ELISA pour les anticorps dirigés contre B burgdorferi étaient également négatifs. L’imagerie par résonance magnétique du cerveau et de la moelle épinière révélait seulement une amélioration subtile de la portion cisternale des cinquièmes nerfs crâniens bilatéralement. Une autre ponction lombaire était réalisée le jour de l’hospitalisation. les résultats ont montré une pression d’ouverture de cm d’eau, glucose de mg / dL, protéine de mg / dL, pas de globules rouges, et un nombre de cellules leucocytaires / mm% de lymphocytes,% monocytes et% de lymphocytes atypiques. pour les cellules malignes par examen cytologique La cytométrie de flux des lymphocytes CSF a démontré principalement des lymphocytes T et n’a indiqué aucune caractéristique diagnostique d’une maladie lymphoproliferative de cellules B. D’autres études négatives ou normales pertinentes ont inclus des anticorps anti-nucléaires, anti-Sm, anti-ribonucléoprotéine, anti-Ro, Anticorps cytoplasmiques anti-La et anti-neutrophiles, vitamine B, virus de l’immunodéficience humaine sérologie VIH et charge virale et enzyme de conversion de l’angiotensine évaluée à partir d’échantillons de sérum et de liquide céphalorachidien. et ses antécédents de voyage, des échantillons de sang total et de liquide céphalorachidien ont été soumis au Département de la santé de l’État de New York du David Axelrod Institute afin de tester Ehrlichia chaffeensis , agent de HGE aoHGE, et B burgdorferi Cefotaxime et le traitement par l’acyclovir ont été abandonnés. Cependant, la patiente avait développé une faiblesse faciale motrice motrice inférieure du côté gauche, et son élocution était devenue plus trouble. Il n’y avait pas de ptose et les mouvements extraoculaires restaient intacts La patiente s’est stabilisée avec une amélioration mineure de la faiblesse faciale gauche, mais elle a connu une diminution significative de la raideur de la nuque et des maux de tête. L’analyse d’un échantillon d’une autre ponction lombaire a révélé une FSC Le jour de l’hospitalisation, le sang entier et le liquide céphalorachidien ont été prélevés pour une analyse basée sur la PCR pour déterminer la présence de ceftriaxone et de la doxycycline. de E chaffeensis, aoHGE, et B burgdorferi ADN a été extrait avec le Centre de Recherche Moléculaire DNAzol, Cincinnati et amplifié avec publié ADNr S-ADNc Les amplicons ont été soumis à une électrophorèse sur% gels d’agarose et visualisés par coloration au bromure d’éthidium. Pour une identification définitive des amplicons, les produits PCR ont été isolés de la réaction par élution à travers des colonnes Centricon. Amicon, Beverly, Massachusetts et soumis à un séquençage d’ADN Des échantillons de sang total et de liquide céphalo-rachidien étaient positifs pour l’aoHGE à la fois par des figures PCR directes et nichées, et par des voies, respectivement, pour le CSF; et les pistes et, respectivement, pour le sang total Les échantillons ont été négatifs par PCR pour E chaffeensis ainsi que B burgdorferi données non montrées Les produits PCR ont été isolés, soumis au séquençage d’ADN et se sont révélés contenir une séquence identique à celle rapportée pour aoHGE GenBank accession no U

Figure Vue largeDownload slidePrésence de l’agent de l’ehrlichiose granulocytaire humaine aoHGE dans le sang entier et l’ADN du liquide céphalorachidien a été extraite et amplifiée comme décrit, suivie par électrophorèse sur un gel d’agarose% colorées avec des branes d’éthidium Lanes -, produits de PCR directs Lanes -, produits de PCR nichés Voies et, pas de voies d’ADN et, ADN de sang provenant d’une voie saine individuelle et, voies d’ADN de CSF patient et voies d’ADN de sang total patient et, ADN de sang provenant d’un cas confirmé de voies HGE et, marqueurs de taille d’ADN La position du produit de la paire de bases spécifique de aoHGE est indiquée flowsFigure View largeDownload slidePrésence de l’agent de l’ehrlichiose granulocytaire humaine aoHGE dans l’ADN du sang total et du liquide céphalo-rachidien a été extrait et amplifié comme décrit, suivie par électrophorèse sur un gel d’agarose% colorées avec des branes de bromure d’éthidium -, produits de PCR directe Lanes -, PCR nichée ts Lanes et, pas de DNA Lanes et, ADN sanguin provenant d’une voie saine individuelle et, Patients CSF DNA Lanes et, voies d’ADN de sang total patient et, ADN sanguin d’un cas confirmé de HGE Lanes et, marqueurs de taille d’ADN de haut, – La position du produit de la paire de bases spécifique de aoHGE est indiquée par des flèches La présence de aoHGE a été confirmée par l’infection de cellules HL avec le LCR du patient comme inoculum Nous avons inoculé mL cellules HL × cellules / mL avec une aliquote mL de CSF patient et incubé à ° C, selon la méthode de Goodman et al périodiquement l’ADN a été extrait de μL de culture avec DNAzol et amplifié par PCR directe pour aoHGE comme décrit ci-dessus Comme représenté sur la figure, aoHGE a été détecté dans des cellules HL dans & lt; jours après l’infection figure, voie, augmenter – à-plier par jour chiffre, voie Ces données démontrent sans équivoque infection par aoHGE chez ce patient

ADN HL fecté à jours, et, respectivement, Voie, voie d’ADN CSF du patient, voie d’ADN témoin aoHGE contenant, marqueurs de taille d’ADN voir figure La position du produit de la paire de bases spécifique aoHGE est indiquée flowsComme les titres ont été négatifs Lors d’une visite de suivi plusieurs semaines plus tard, la paralysie faciale gauche du patient avait presque disparu. Elle continuait à se plaindre d’un sens anormal du goût, déchirant l’œil droit. La patiente a également décrit une aggravation des maux de tête, une raideur de la nuque et une légère photophobie après l’arrêt du traitement par ceftriaxone. Elle a décidé de reprendre ce traitement pendant des semaines. Elle a terminé ses jours de thérapie à la doxycycline. et ehrlichiosis monocytaire humain HME, ainsi que la répétition HGE PCR à partir d’échantillons obtenus des semaines après la sortie de l’hôpital, ont été négatifs lent amélioration co Des études sur la conduction nerveuse, l’électromyogramme de l’aiguille et les réflexes de clignement ont montré des neuropathies motrices faciales gauches et droites avec une préservation axonale modérée des deux côtés. En quelques mois, elle était capable de sourire avec une légère faiblesse. ; Cependant, elle a noté une dysarthrie légère. Nous rapportons un cas d’HGE associée à une paralysie cérébrale périphérique bilatérale aiguë et à une méningite se résolvant au cours de plusieurs mois après le traitement. Le diagnostic de HGE a été fait par PCR du LCR et du sang périphérique. La sérologie HGE convalescente négative observée chez ce patient peut être attribuable à une intervention rapide de la doxycycline pendant la phase aiguë de l’infection, entraînant l’abrogation de la réponse immunitaire. La réponse sérologique convalescente, mesurée par immunofluorescence indirecte, a été rapportée en% -% des cas HGE confirmés par culture La paralysie bilatérale du nerf facial est un événement rare et un diagnostic différentiel limité. Les étiologies infectieuses comprennent la neuroborréliose, l’infection par le VIH, Le syndrome de Barré, la syphilis, la lèpre, la méningite cryptococcique et la tuberculose Des cas rapportés ont également été signalés en association avec la mononucléose infectieuse, la trichinose, la poliomyélite et l’infection par le mycoplasme, l’herpèsvirus et le virus de la varicelle-zona. Jusqu’à présent, neurologique, la méningite ulcéreuse ou l’otite . Des manifestations d’infection à Ehrlichia ont été documentées principalement chez des patients infectés par E chaffeensis, l’agent de HME. Dans une revue récente des manifestations du système nerveux central de l’ehrlichiose humaine, Ratnasamy et al ont noté que les anomalies du SNC, telles que ataxie, hyperréflexie, clonus, convulsions, et les signes méningitiques, étaient relativement fréquents chez les patients atteints d’HME Dans leur série, le patient a développé une septième paralysie centrale mois après l’achèvement de la thérapie par la doxycycline Grant et al ont rapporté un cas monocytaire aiguë ehrlichiose associée à une paralysie faciale périphérique modérée du nerf facial, qui s’est résolue au cours de Quelques semaines plus tard, des preuves directes de la présence d’E chaffeensis dans le liquide céphalorachidien d’un patient HME ont été démontrées par une amplification basée sur la PCR et la coloration au Giemsa de la morula [ ] Cependant, à notre connaissance, la détection d’aoHGE dans le LCR n’a jamais été décrite. Bakken et al ont rapporté une polyneuropathie démyélinisante associée à l’HGE chez un patient ayant développé un engourdissement bilatéral du visage, une ophtalmoplégie complète et une parésie du nerf facial droit, ainsi que dysarthrie, ataxie tronculaire, faiblesse généralisée et hyporéflexie Chez nos patients, les réflexes étaient systématiquement préservés avec des examens sensoriels et moteurs normaux, ce qui rendait très improbable la polyneuropathie démyélinisante associée. Compte tenu du nombre de cas d’HGE signalés, les manifestations neurologiques semblent peu courantes. reste à définir; Cependant, l’expérience publiée limitée soutient ⩾ semaines de thérapie à la doxycycline. La rifampicine et la trovafloxacine peuvent s’avérer être des alternatives efficaces, bien que l’activité de ces dernières n’ait été démontrée in vitro Il convient de noter que le chloramphénicol n’a qu’une activité bactéricide limitée contre l’aHHGE in vitro Enfin, la co-infection avec d’autres pathogènes endémiques à base de tiques, notamment B burgdorferi, doit également être envisagée dans l’approche thérapeutique. Bien qu’inhabituelle, le diagnostic d’Ehrlichia doit être posé chez les patients présentant une maladie fébrile non spécifique et une atteinte neurologique focale. déficits En outre, HGE devrait être ajouté au diagnostic différentiel du syndrome de la paralysie du nerf facial bilatérale

Remerciements

Nous remercions Dr James Meek, Programme des Infections Emergentes, Faculté de Médecine de l’Université de Yale pour avoir testé le sérum convalescent et Dr Martin A Samuels et Dr Patrick YC Wen du Département de Neurologie, Brigham and Women’s Hospital, pour des discussions utiles Synthèse d’oligonucléotides et séquençage d’ADN ont été réalisées à l’usine de Molecular Genetics Core du Centre Wadsworth