Dossiers médicaux axés sur les problèmes

Dans le cadre de ma formation à St. Mary’s à la fin des années 1960, j’ai travaillé pendant un an l’unité cardiothoracique. C’est en luttant, à la fois physiquement et mentalement, avec les deux, trois ou même quatre volumes de notes de patients venant en chirurgie cardiaque que j’ai pensé qu’il devait y avoir une meilleure façon de les organiser. L’aide était à portée de main. Un film de l’une des présentations de Lawrence Weed a été montré à l’école de médecine. Sa démonstration vivante de ce qu’il pensait de notes de cas désorganisées et confuses a attiré mon imagination.Pourquoi les médecins ne pourraient-ils pas utiliser une méthodologie scientifique lors de l’enregistrement de leurs résultats cliniques? J’ai été saisi d’une ferveur missionnaire et, pendant 35 ans, j’ai utilisé les principes du dossier médical orienté problème (POMR) dans ma pratique clinique et pédagogique. Nous avons souligné que les caractéristiques des patients pouvaient, par l’application d’un l’esprit, être désigné comme problèmes. Il peut s’agir d’un symptôme, d’un signe, d’un résultat anormal en laboratoire ou radiologique, d’un fardeau social ou d’un trouble déjà diagnostiqué. “ Active ” les problèmes devaient être évalués alors que tous les soignants devaient être conscients du “ inactif / résolu ” ceux Pour identifier tous les problèmes, la prise d’antécédents, l’examen physique et les investigations ont dû être définis et complétés. Le type de pratique clinique impliqué dans les soins du patient définit cette base de données. Les données subjectives (S) sont compilées à partir de l’historique, des données objectives (O) issues de l’examen physique et des résultats de toute investigation. L’évaluation (A) explique le problème identifié en termes physiopathologiques et l’évaluation de chaque problème actif se termine par un plan de gestion (P) des investigations (Dx) pour confirmer ou exclure une condition, traitement (Rx) et éducation (E) . En plaçant la liste des problèmes au premier plan du dossier clinique, toutes les personnes impliquées dans les soins aux patients peuvent connaître la liste des problèmes actifs et inactifs / résolus. Le cas échéant, les résultats des investigations et les changements d’état clinique sont affichés sur les fiches récapitulatives des données et les organigrammes. Les responsables de la modification d’un plan de gestion utilisent le code mnémotechnique SOAP pour consigner leurs conclusions et les raisons de ce changement. Le résumé des congés et les lettres aux collègues utilisent le même format. J’ai trouvé les principes de Weed utiles pour enseigner aux étudiants en médecine les bases de la déduction clinique, précieux pour démontrer l’importance de leurs notes cliniques aux préposés à l’enregistrement. entraînement. Mes tentatives pour introduire POMR dans tout mon hôpital ont été moins réussies. Dans les dernières années, en tant qu’évaluateur conseiller sur les plaintes cliniques, comment je voulais plus de médecins avaient tenu compte de l’avis de Weed.Did POMR améliorer les soins aux patients sur mon unité? Je pense que c’était le cas et c’était encourageant de voir que l’American Institute of Medicine le pensait aussi2. Est-ce que certains de mes stagiaires ont continué à utiliser la POMR dans leur pratique clinique? Je ne sais pas — je devrais peut-être savoir maintenant que j’ai tout ce temps libre.