Directives de pratique pour le diagnostic et la prise en charge de la pharyngite streptococcique du groupe A

Résumé

Les objectifs recherchés sont la prévention du rhumatisme articulaire aigu, la prévention des complications suppuratives, l’amélioration des symptômes cliniques et des signes, la réduction de la transmission des streptocoques β-hémolytiques du groupe A aux contacts étroits des patients et minimisation des effets indésirables potentiels d’une thérapie antimicrobienne inappropriéeCette déclaration est une mise à jour de la ligne directrice publiée en et tient compte des recherches pertinentes publiées depuis lors. l’acceptation des résultats négatifs des tests rapides de détection d’antigènes RADT pour l’exclusion de la pharyngite streptococcique aiguë, sans la confirmation préalablement obligatoire avec un résultat de culture négatif, à condition que certains critères soient respectés, comme détaillé ci-dessousDiagnostic La pharyngite aiguë est l’une des maladies les plus fréquentes. h Les pédiatres, internistes et autres médecins de premier recours sont consultés Bien que le streptocoque du groupe A soit la cause bactérienne la plus fréquente de pharyngite aiguë, seul un faible pourcentage de patients atteints de cette maladie sont infectés par des streptocoques du groupe A. De plus, la pharyngite streptococcique Par conséquent, chez un patient présentant une pharyngite aiguë, la décision clinique qui doit habituellement être prise est de savoir si la pharyngite est attribuable au streptocoque du groupe A. Les signes et symptômes du streptocoque Par conséquent, à moins que le médecin ne soit en mesure d’exclure le diagnostic de pharyngite streptococcique pour des raisons épidémiologiques et cliniques, un test de laboratoire doit être effectué pour déterminer si des streptocoques du groupe A sont présents dans le pharynx. soit la culture d’un écouvillon de gorge specim en ou un RADT, qui détecte la présence de glucides streptococciques du groupe A sur un prélèvement de gorge Un résultat positif de culture de gorge ou de RADT chez un patient présentant des signes et symptômes de pharyngite aiguë est considéré, à des fins cliniques, comme un diagnostic de gorge « Cependant, comme certains RADT semblent être considérablement moins sensibles que la culture d’un prélèvement de gorge, un résultat de RADT négatif pour un enfant ou un adolescent devrait être confirmé par l’exécution d’une culture de la gorge, sauf si le médecin a établi dans son En raison des caractéristiques épidémiologiques de la pharyngite aiguë chez les adultes, par exemple, une faible incidence d’infection streptococcique et un risque extrêmement faible de rhumatisme articulaire aigu, le diagnostic de cette infection chez les adultes sur la base de la résultats d’un RADT, sans confirmation des résultats négatifs du RADT par des résultats négatifs de culture, est une alternative acceptable au diagnostic La base des résultats de la culture de la gorge figure La spécificité généralement élevée des RADT devrait minimiser la surprescription des antimicrobiens pour le traitement des adultes

Figure Agrandir l’imageDiagnostic et prise en charge de la pharyngite aiguë L’algorithme s’applique aux cas non compliqués de pharyngite aiguë. Des mesures diagnostiques et thérapeutiques supplémentaires peuvent être nécessaires chez les patients présentant des complications suppuratives, par exemple abcès péri-amygdalien ou lymphadénite cervicale ou infection par des pathogènes bactériens pharyngiens rares, par exemple Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae est suspecté * Voir la discussion dans le Diagnostic de Groupe A Pharyngite streptococcique négative, résultat négatif; L’algorithme s’applique aux cas non compliqués de pharyngite aiguë. Des mesures diagnostiques et thérapeutiques supplémentaires peuvent être nécessaires chez les patients présentant des complications suppuratives, par exemple, un abcès péri-amygdalien ou une lymphadénite cervicale ou une infection par des agents pathogènes bactériens pharyngiens inhabituels. Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae est suspecté * Voir la discussion dans le diagnostic du groupe A pharyngite streptococcique Neg, résultat négatif; pos, résultat positif Thérapie Les patients atteints de pharyngite streptococcique aiguë devraient recevoir un traitement avec un agent antimicrobien en dose et pendant une durée susceptible d’éradiquer l’organisme infectant du pharynx. Un certain nombre d’antibiotiques se sont révélés efficaces dans le traitement de la pharyngite streptococcique du groupe A. Ceux-ci comprennent la pénicilline et ses congénères tels que l’ampicilline, l’amoxicilline et les pénicillines semi-synthétiques, ainsi que de nombreuses céphalosporines et macrolides et la clindamycine. La pénicilline reste toutefois l’agent de choix en raison de son efficacité prouvée, de son spectre étroit et de son faible coût. L’amoxicilline est souvent utilisée à la place de la pénicilline V orale pour traiter les jeunes enfants; l’efficacité semble être égale Ce choix est principalement lié à l’acceptation du goût de la suspension Des études préliminaires ont démontré que le traitement à l’amoxicilline une fois par jour est efficace dans le traitement de la pharyngite streptococcique β-hémolytique du groupe A Si ces résultats sont confirmés par des examens supplémentaires, un traitement par amoxicilline une fois par jour, en raison de son faible coût et de son spectre relativement étroit, pourrait devenir un traitement alternatif pour le traitement de la pharyngite streptococcique β-hémolytique du groupe A. L’administration intramusculaire de benzathine pénicilline G est préférable. L’érythromycine est une alternative appropriée pour les patients allergiques à la pénicilline Les céphalosporines de première génération sont également acceptables pour les patients qui ne présentent pas d’hypersensibilité immédiate aux antibiotiques β-lactamines. La plupart des antibiotiques par voie orale doivent être administrés taux maximal d’éradication pharyngée des streptocoques du groupe A, mais on a rapporté que certains nouveaux agents produisaient des taux comparables de guérison bactériologique et clinique de la pharyngite streptococcique lorsqu’ils étaient administrés pour & lt; jours Cependant, aucun résultat définitif d’études approfondies n’est disponible pour permettre l’évaluation finale de ces traitements antibiotiques oraux plus courts , qui ne peuvent donc pas être recommandés pour le moment. De plus, ces antibiotiques ont un spectre beaucoup plus large que la pénicilline. Sauf dans des circonstances spéciales, ni culture bactériologique répétée ou RADT de patients asymptomatiques après un traitement antimicrobien, ni test de routine des contacts familiaux asymptomatiques d’un patient atteint de pharyngite streptococcique du groupe A. Un petit pourcentage de patients présenteront une récidive de pharyngite aiguë associée à des résultats de culture de la gorge ou de RADT positifs pour les streptocoques du groupe A dans un court laps de temps après un traitement antimicrobien. Ces épisodes peuvent être traités avec un agent antimicrobien approprié. pour le traitement de la maladie initiale Si le traitement antérieur était avec un agent oral et que la compliance est en question, un deuxième traitement par benzathine pénicilline G intramusculaire devrait être envisagé. Lorsque plusieurs épisodes surviennent au cours des mois ou des années, il peut être difficile de différencier la pharyngite virale dans un streptocoque. transporteur d’une véritable pharyngite streptococcique du groupe A Le traitement avec certains agents antimicrobiens, tels que la clindamycine et l’amoxicilline-clavulanate, peut être bénéfique, car il a été démontré qu’ils entraînent des taux élevés d’éradication du streptocoque du pharynx dans ces circonstances particulières.

introduction

Définition La pharyngite streptococcique du groupe A est une infection aiguë de l’oropharynx et / ou du nasopharynx causée par Streptococcus pyogenesObjectifs L’objectif de cette directive est de fournir des recommandations pour le diagnostic précis et le traitement optimal de la pharyngite streptococcique du groupe A chez les enfants et les adultes. Le médecin traitant d’un patient atteint de pharyngite aiguë doit établir un diagnostic différentiel et déterminer lesquels, le cas échéant, des tests de confirmation doivent être effectués. Si une évaluation clinique et biologique aboutit à un diagnostic de pharyngite streptococcique β-hémolytique du groupe A, la pénicilline demeure le médicament de choix Pour le traitement Pour le patient allergique à la pénicilline, plusieurs agents antimicrobiens alternatifs sont disponibles. Résultats Les résultats souhaités sont les suivants: prévention de la fièvre rhumatismale aiguë; prévention des complications suppuratives, par exemple, abcès péri-amygdalien, lymphadénite cervicale et mastoïdite; amélioration des symptômes cliniques et des signes; diminution rapide de l’infectivité, pour réduire la transmission des streptocoques β-hémolytiques du groupe A aux membres de la famille, aux camarades de classe et aux autres contacts étroits du patient, et pour permettre la reprise rapide des activités habituelles; Évaluer Un grand nombre d’essais cliniques portant sur les stratégies de diagnostic et de traitement de la pharyngite streptococcique du groupe A ont été examinés. Les rapports ont été examinés pour déterminer les indicateurs de qualité. Par exemple, des études de randomisation, de Utilisation du typage streptococcique pour différencier les échecs thérapeutiques des nouvelles infections, durée et calendrier des examens de suivi, et pouvoir statistique Pour les recommandations et déclarations particulières, la force des preuves et la qualité des données sont évaluées en utilisant un Système de notation de la Société des maladies infectieuses États-Unis-États-Unis tableau Une note de A-E indique la force d’une recommandation, et les chiffres romains I-III indiquent la qualité des preuves. Ces évaluations sont présentées entre parenthèses après recommandations spécifiques

DiapositiveTélécharger DiapositiveTélécharger DiapositiveTélécharger DiapositiveTélécharger DiapositiveTechnique des maladies infectieuses Société américaine de santé publique États-Unis – États-Unis système de notation pour les recommandations de notation dans les directives cliniques Évaluation des options Dans l’évaluation des options de diagnostic, le choix du test de diagnostic a été très efficace pour différencier la pharyngite aiguë due aux streptocoques β-hémolytiques du groupe A de celle due aux autres agents. Pour l’évaluation du traitement, des valeurs particulièrement élevées ont été attribuées à l’efficacité clinique et bactériologique prouvée, à la sécurité Le streptocoque β-hémolytique du groupe A est la cause bactérienne la plus fréquente de la pharyngite aiguë Un diagnostic précis suivi d’un traitement antimicrobien approprié est important pour les raisons indiquées ci-dessus. «Résultats» Bien que la pharyngite aiguë soit l’une des maladies les plus fréquentes pour lesquelles les pédiatres et les autres médecins de premier recours sont consultés, seul un pourcentage relativement faible de patients atteints de cette maladie sont infectés par les streptocoques du groupe A. et la pharyngite non streptococcique se chevauchent si largement qu’un diagnostic précis sur des bases cliniques est habituellement impossible à l’exception d’infections très rares par certains autres pathogènes bactériens du pharynx, par exemple Corynebacterium diphtheriae et Neisseria gonorrhoeae; Par conséquent, il est extrêmement important que les médecins excluent le diagnostic de la pharyngite streptococcique du groupe A pour prévenir l’administration inappropriée d’antimicrobiens à un grand nombre de patients. Avec la pharyngite Non seulement cette thérapie expose inutilement les patients aux dépenses et aux risques de la thérapie antimicrobienne, elle contribue à l’émergence de bactéries résistantes aux antibiotiques, qui est signalée de plus en plus fréquemment aux États-Unis et ailleurs.

Tableau View largeTélécharger diapositiveÉtiologie microbienne de la pharyngite aiguëTable Agrandir la photoTélécharger l’étiologie microbienne de la pharyngite aiguëSi la suspicion clinique de la pharyngite streptococcique du groupe A est confirmée par l’identification de l’organisme dans les échantillons du pharynx, le clinicien doit choisir la thérapie antimicrobienne la plus appropriée, en choisissant parmi plusieurs d’agents antimicrobiens connus pour être efficaces contre les streptocoques du groupe A Parce que le coût pour le patient peut varier autant que multiplié par le médicament choisi, nos recommandations sont basées sur la spécificité, la sécurité et le coût

Diagnostic de la pharyngite streptococcique du groupe A

Diagnostic différentiel

Les virus respiratoires, tels que l’adénovirus, le virus de la grippe, le virus parainfluenza, le rhinovirus et le virus respiratoire syncytial, provoquent fréquemment une pharyngite aiguë. D’autres agents viraux de la pharyngite aiguë comprennent le virus Coxsackie, les échovirus, et le virus de l’herpès simplex Le virus d’Epstein-Barr est une cause fréquente de pharyngite aiguë qui s’accompagne souvent des autres manifestations cliniques de la mononucléose infectieuse, par exemple, lymphadénopathie généralisée et splénomégalie. Infections systémiques avec cytomégalovirus, virus de la rubéole, virus de la rougeole et plusieurs autres virus viraux. les agents peuvent être associés à une pharyngite aiguë D’autres agents pathogènes, tels que Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia pneumoniae, sont des causes rares de pharyngite aiguë. Les streptocoques β-hémolytiques du groupe A sont la cause la plus fréquente de pharyngite bactérienne, mais d’autres bactéries peuvent aussi groupes C et G β-he streptocoques molytiques et C diphtheriae Arcanobacterium haemolyticum est une cause rare de pharyngite aiguë qui peut être associée à une éruption cutanée similaire à celle observée dans les cas de scarlatine, en particulier chez les adolescents N gonorrhoeae peut occasionnellement provoquer une pharyngite aiguë chez les personnes sexuellement actives. des infections bactériennes, telles que Francisella tularensis et Yersinia enterocolitica, et des infections mixtes avec des bactéries anaérobies, par exemple, l’angine de Vincent sont des causes rares de pharyngite aiguë comme le montre cette liste d’agents étiologiques potentiels, la pharyngite β-hémolytique streptococcique la seule forme courante de pharyngite aiguë pour laquelle une antibiothérapie est clairement indiquée. Par conséquent, chez un patient présentant une pharyngite aiguë, la décision clinique qui doit habituellement être prise est de savoir si la pharyngite est attribuable aux streptocoques β-hémolytiques du groupe A

Diagnostic clinique

La pharyngite streptococcique β-hémolytique aiguë du groupe A présente certaines caractéristiques épidémiologiques et cliniques caractéristiques. La maladie est principalement une maladie des enfants – ans et, dans les climats tempérés, elle survient habituellement en hiver et au début du printemps. Groupe A Pharyngite streptococcique β-hémolytique couramment présente avec mal de gorge généralement d’apparition soudaine, douleur sévère à avaler, et fièvre Maux de tête, nausées, vomissements et douleurs abdominales peuvent également être présents, en particulier chez les enfants A l’examen, les patients ont un érythème amygdalopharyngien , avec ou sans exsudats, et ganglions lymphatiques cervicaux antérieurs tendres et élargis lymphadénite D’autres résultats peuvent inclure une uvula gonflée, rouge et enflée; pétéchies en bouche; nares excoriés, en particulier chez les nourrissons; et une éruption scarlatiniforme Cependant, aucune de ces découvertes n’est spécifique à la pharyngite streptococcique β-hémolytique du groupe A Inversement, l’absence de fièvre ou la présence de signes cliniques tels que conjonctivite, toux, enrouement, coryza, stomatite antérieure, lésions ulcératives discrètes, exanthème, et la diarrhée suggèrent fortement une étiologie virale plutôt que streptococcique

Tableau View largeTélécharger la lameDétection clinique et épidémiologique et diagnostic de pharyngite à streptocoques β-hémolytiques du groupe A GABSTable View largeTélécharger la lameDétails cliniques et épidémiologiques et diagnostic de pharyngite à streptocoque β-hémolytique du groupe A GABS

Tests microbiologiques

Pour avoir des cultures plus fortement positives que ne le sont les porteurs de Streptococcus, il y a tellement de chevauchement dans le degré de positivité des résultats de la culture de la gorge que la différenciation ne peut être faite précisément sur cette seule base A-II. test de différenciation des streptocoques du groupe A par rapport aux autres streptocoques β-hémolytiques dans les cabinets des médecins est le test au disque de bacitracine Ce test fournit une identification présumée sur la base de l’observation que μ% de streptocoques du groupe A présentent une zone d’inhibition autour d’un disque Une méthode alternative et hautement spécifique d’identification des sérogroupes streptococciques est la détection de l’antigène glucidique de la paroi cellulaire spécifique à un groupe directement dans des colonies bactériennes isolées. Trousses commerciales contenant de la bacitracine. Des antisérums spécifiques au groupe sont disponibles à cette fin. De tels tests sont appropriés pour une utilisation par des microbilles cliniques. Cependant, la plupart des médecins pratiquant des cultures de gorge éprouvent des difficultés à justifier les frais supplémentaires pour l’amélioration minime de la précision fournie par l’identification du sérogroupe avec un test de détection d’antigène RADT Un inconvénient de cultiver un écouvillon Même si ces tests rapides sont plus coûteux que la culture sur gélose au sang, ils fournissent des résultats plus rapides. Identification rapide et traitement des patients atteints de pharyngite streptococcique. peut réduire le risque de propagation des streptocoques β-hémolytiques du groupe A, permettant au patient de retourner plus vite à l’école ou au travail, et peut réduire la morbidité aiguë associée à la maladie [,,] A-II L’utilisation des RADT pour certaines populations par exemple, les patients dans les services d’urgence a été montré pour augmenter de manière significative le nombre de patients o sont traités de manière appropriée pour la pharyngite streptococcique, par rapport à l’utilisation de cultures de gorge traditionnelles La grande majorité des RADT actuellement disponibles ont une excellente spécificité de ⩾%, comparé à la culture sur plaque de gélose au sang A-II Cela signifie que Malheureusement, la sensibilité de la plupart de ces tests est de% -%, voire inférieure, par rapport à la culture sur plaque de gélose au sang. A-II Il a été suggéré que la plupart des résultats RADT faussement négatifs surviennent chez des patients qui ne sont que des porteurs de Streptococcus et qui ne sont pas vraiment infectés. Cependant, des études précoces des RADT de première génération ont démontré qu’une grande proportion de patients les résultats étaient vraiment infectés par les streptocoques β-hémolytiques du groupe A et n’étaient pas simplement des porteurs Les premiers RADT utilisaient des méthodes d’agglutination au latex, étaient relativement insensibles et Des tests plus récents basés sur les techniques EIA offrent une sensibilité accrue et un point final plus clairement défini Plus récemment, les RADT utilisant des sondes optiques immunologiques et chimiluminescentes sont devenus disponibles Ces tests peuvent être plus sensibles que d’autres RADT et peut-être même sensibles En revanche, compte tenu des données contradictoires sur le test immunologique optique RADT et d’autres RADT disponibles dans le commerce, ainsi que la rareté des études comparant directement les différents tests, les médecins qui utilisent tout Le RADT pour le diagnostic chez les enfants et adolescents et qui n’utilisent pas la culture pour confirmer les résultats négatifs ne devrait le faire qu’après avoir confirmé dans leur propre pratique que le RADT a une sensibilité similaire à celle de la gorge De plus, le praticien doit savoir pour certains de ces tests, le Clinical Laboratory Improvement Act ne renonce pas au besoin de certification; L’utilisation de ceux qui ne sont pas dispensés nécessite une certification appropriée du laboratoire du médecin. La culture conventionnelle de la gorge et les RADT ne différencient pas précisément les personnes infectées de Streptococcus asymptomatiques de pharyngites virales intercurrentes. Elles permettent néanmoins aux médecins de ne pas administrer d’antibiotiques à la majorité des patients. Les résultats de la culture ou du RADT sont négatifs. Cela est d’une extrême importance car, au niveau national,% des patients souffrant de maux de gorge observés en soins primaires reçoivent des prescriptions d’antimicrobiens Les titres d’anticorps antistreptococciques reflètent des événements immunologiques passés et non présents. Aucune valeur dans le diagnostic de la pharyngite aiguë Elles sont utiles pour la confirmation des infections streptococciques antérieures chez les patients suspectés d’avoir un rhumatisme articulaire aigu ou une glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique. Ils sont également utiles, dans les études épidémiologiques prospectives, pour distinguer les patients avec infection aiguë de patients qui sont porteurs

Recommandations

Le diagnostic de pharyngite streptococcique aiguë du groupe A doit être soupçonné pour des raisons cliniques et épidémiologiques, puis étayé par un test de laboratoire. Un résultat positif de culture de la gorge ou de RADT confirme adéquatement la présence de streptocoques β-hémolytiques du groupe A dans le pharynx. Cependant, pour les enfants et les adolescents, un résultat négatif de RADT doit être confirmé par un résultat de culture de la gorge, à moins que le médecin ait constaté dans sa propre pratique que le RADT utilisé est comparable à une culture de gorge en raison des caractéristiques épidémiologiques de la pharyngite aiguë. adultes, par exemple, faible incidence d’infection streptococcique et risque extrêmement faible de fièvre rhumatismale, le diagnostic de cette infection chez l’adulte sur la base des résultats d’un RADT, sans confirmation des résultats négatifs du RADT par des résultats négatifs de culture, est une alternative acceptable au diagnostic sur la base des résultats de la culture de la gorge La spécificité généralement élevée des Surprescription des antimicrobiens pour le traitement des adultes A-II En ce qui concerne la répétition des tests diagnostiques, la majorité des patients asymptomatiques qui ont des streptocoques β-hémolytiques du groupe A dans les voies respiratoires supérieures après avoir suivi un traitement antimicrobien sont des porteurs de Streptococcus Par conséquent, la culture de suivi des prélèvements de gorge n’est pas systématiquement indiquée chez les patients asymptomatiques qui ont suivi un traitement complet pour la pharyngite streptococcique A du groupe A. Il existe toutefois des situations particulières dans lesquelles les personnes asymptomatiques doivent avoir des cultures de suivi. Ils doivent être pratiqués systématiquement chez les patients ayant des antécédents de fièvre rhumatismale et doivent également être envisagés chez les patients qui développent une pharyngite aiguë en cas de fièvre rhumatismale aiguë ou de glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique, ainsi que lors des poussées de pharyngite streptococcique du groupe A. communautés fermées ou partiellement fermées Fo Des cultures laryngées peuvent aussi être indiquées lorsque la propagation du streptocoque du groupe A par le «ping-pong» se produit dans une famille B-III. À de rares exceptions, les cultures de gorge subséquentes ne sont pas indiquées chez les patients asymptomatiques ayant suivi un cours complet. de traitement de la pharyngite streptococcique du groupe A

Prise en charge de la pharyngite streptococcique du groupe A

Un traitement antimicrobien est indiqué chez les personnes présentant une pharyngite symptomatique si la présence de l’organisme dans la gorge est confirmée par culture ou chiffre de RADT. Si des preuves cliniques ou épidémiologiques conduisent à un indice de suspicion élevé, un traitement antimicrobien peut être initié pendant que le médecin en attente de confirmation du laboratoire, à condition que la thérapie soit interrompue si le diagnostic de pharyngite streptococcique n’est pas confirmé par les résultats d’un test de laboratoire L’initiation précoce du traitement antimicrobien permet une résolution plus rapide des signes et symptômes [,,] Premièrement, la pharyngite streptococcique du groupe A est habituellement une maladie auto-limitée; la fièvre et les symptômes constitutionnels disparaissent spontanément au cours des premiers jours, même sans traitement antimicrobien Cela rend encore plus difficile le jugement objectif de l’amélioration clinique associée au traitement. Deuxièmement, le traitement peut être différé jusqu’à plusieurs jours après l’apparition des symptômes. l’apparition de la séquelle non suppurative majeure, la fièvre rhumatismale aiguë A-Ces faits permettent au clinicien d’initier une thérapie antimicrobienne lors de l’évaluation d’un patient avec une pharyngite streptococcique présumée du groupe A. Depuis les premières études thérapeutiques, il y a près de ,], de nombreux agents antimicrobiens ont été examinés dans des essais cliniques et ont montré qu’ils étaient capables d’éradiquer les streptocoques du groupe A des voies respiratoires supérieures. Cependant, le seul traitement antimicrobien actuellement recommandé a été examiné dans des études contrôlées et il a été démontré prévenir les attaques initiales de la fièvre rhumatismale i s traitement intramusculaire avec dépôt de pénicilline AI Ces études ont été réalisées avec de la pénicilline G procaïnée dans de l’huile contenant du monostéarate d’aluminium , une préparation qui a été supplantée par la benzathine pénicilline. Bien qu’ils ne soient pas définitifs, il existe des données indiquant que la benzathine pénicilline G est efficace dans la prévention primaire du rhumatisme articulaire, c’est-à-dire la prévention d’une attaque initiale de fièvre rhumatismale après pharyngite streptococcique du groupe A. La benzathine pénicilline G En outre, la benzathine pénicilline G s’est avérée efficace dans la prévention du rhumatisme articulaire aigu chez les patients ayant eu un épisode antérieur de la maladie, à savoir en tant que prophylaxie secondaire AI Autres antimicrobiens peut éradiquer efficacement les streptocoques du groupe A des voies respiratoires supérieures, et on suppose que s L’éradication est un substitut de l’efficacité dans la prévention primaire de la fièvre rhumatismale

Recommandations pour la thérapie antimicrobienne contre la pharyngite streptococcique du groupe A La résistance aux antimicrobiens n’a pas été un problème important dans le traitement de la pharyngite streptococcique du groupe A aux États-Unis. Aucun isolat clinique du streptocoque du groupe A n’a été détecté. Dans le monde, il a été établi que la résistance à la pénicilline est relativement résistante Bien que des taux relativement élevés de résistance aux antibiotiques macrolides et azalides aient été signalés dans plusieurs pays , il a été démontré que les isolats de streptocoques du groupe A aux Etats-Unis À l’érythromycine Bien qu’il y ait eu récemment des cas isolés de résistance aux macrolides aux États-Unis il n’y a aucune preuve que cette maladie soit répandue à l’heure actuelle. Cependant, compte tenu de l’utilisation croissante des macrolides et des azalides infections des voies, les médecins sho Les sulfonamides, y compris le triméthoprime-sulfaméthoxazole et les tétracyclines, ne sont pas recommandés pour le traitement de la pharyngite streptococcique du groupe A en raison des taux plus élevés de résistance antimicrobienne à ces agents parmi les streptocoques du groupe A et de l’échec fréquent de ces agents à éradiquer la pharyngite streptococcique. organismes même sensibles du pharynx

Thérapie antimicrobienne

Lors du choix d’un antimicrobien pour le traitement de la pharyngite streptococcique du groupe A, les questions importantes à prendre en compte sont l’efficacité, la sécurité, le spectre antimicrobien étroit et large, le schéma posologique, l’observance et le coût associés. La pénicilline et ses congénères, tels que l’ampicilline et l’amoxicilline, ainsi que de nombreuses céphalosporines et macrolides et la clindamycine, la pénicilline, demeurent toutefois le traitement de choix en raison de leur efficacité prouvée. et la sécurité, et son spectre étroit et bas coût [,,] Amoxicillin est souvent utilisé à la place de la pénicilline V comme thérapie orale pour les jeunes enfants; L’érythromycine est une alternative appropriée pour les patients allergiques à la pénicilline Les céphalosporines de première génération sont également acceptables pour les patients allergiques à la pénicilline qui ne manifestent pas d’hypersensibilité immédiate à la pénicilline. Antibiotiques β-lactamiques Chez la patiente rare infectée par une streptocoque du groupe A résistante à l’érythromycine et incapable de tolérer les antibiotiques β-lactamines, la clindamycine est une alternative appropriée. La plupart des antibiotiques oraux doivent être administrés pendant les jours conventionnels pour atteindre les taux maximaux d’éradication pharyngée Il a été rapporté que la clarithromycine , le céfuroxime , le céfixime , le ceftibuten , le cefdinir , le cefpodoxime et l’azithromycine sont efficaces pour éradiquer les streptocoques du groupe A du pharynx phobie. & lt; Cependant, de nombreuses études sur les thérapies de courte durée n’ont pas de critères d’entrée stricts, n’incluent aucune évaluation de la conformité à la thérapie, et font En outre, les spectres de ces antibiotiques sont beaucoup plus larges que le spectre de la pénicilline, et, même lorsque les antibiotiques sont administrés pour des cours de courte durée, ils sont plus chers Les tentatives de traitement de la pharyngite due aux streptocoques β-hémolytiques du groupe A avec une seule dose quotidienne de pénicilline ont été infructueuses . Ces dernières années, les chercheurs ont démontré que l’azithromycine une fois par jour et les schémas uniquotidiens de plusieurs céphalosporines, par exemple, le céfadroxil , la céfixime , le ceftibuten , le cefpodo xime , cefprozil et cefdinir , sont efficaces pour éradiquer les streptocoques pharyngés Actuellement, seuls l’azithromycine, le céfadroxil, le céfixime et le cefdinir sont approuvés par la FDA comme traitement uniquotidien de la pharyngite streptococcique chez les enfants. Le traitement à l’amoxicilline est un traitement efficace contre la pharyngite streptococcique β-hémolytique du groupe A Si son efficacité est confirmée par des examens supplémentaires, le traitement amoxicilline à dose unique quotidienne, en raison de son faible coût et de son spectre relativement étroit, pourrait devenir un traitement alternatif. La liste des traitements recommandés pour plusieurs antimicrobiens se révèle efficace dans le traitement de la pharyngite streptococcique du groupe A non compliquée et donne des preuves à l’appui et les données o Les traitements par benzathine pénicilline G intramusculaire sont préférables chez les patients peu susceptibles de suivre un traitement par voie orale pendant une journée entière. Recommandations Les patients atteints d’une pharyngite streptococcique aiguë doivent recevoir un traitement avec un agent antimicrobien à une dose et pendant une durée susceptibles de éradiquer l’organisme infectieux du pharynx Sur la base de son spectre étroit d’activité antimicrobienne, de la rareté avec laquelle elle produit des effets indésirables et de son coût modeste, la pénicilline est le médicament de choix pour le traitement des patients non allergiques

Gestion des contacts étroits et des transporteurs pharyngés

En moyenne, ~% des personnes asymptomatiques dans le ménage de chaque patient porteur de streptocoques du groupe A dans leurs voies respiratoires supérieures Habituellement, cependant, il n’est pas nécessaire de tester ces contacts asymptomatiques pour la colonisation streptococcique du groupe A, ils ont des résultats de test positifs Dans les rares situations où le test post-traitement d’un patient asymptomatique est indiqué, voir la section «Recommandations» du Diagnostic de la pharyngite streptococcique du groupe A, il est recommandé d’effectuer une culture pour les contacts familiaux asymptomatiques. Les contacts avec des infections invasives à streptocoques du groupe A, tels que la fasciite nécrosante ou le syndrome de choc toxique, peuvent être plus à risque de colonisation ou d’infection par les souches invasives. La gestion de ces contacts dépasse le cadre de cette directive. a été traité en détail ailleurs Recommandations Dans des situations spécifiques où il existe un risque accru d’infections fréquentes ou de séquelles streptococciques non suppuratives, il n’est pas recommandé de cultiver systématiquement des prélèvements de gorge prélevés ou traités par des contacts familiaux asymptomatiques de patients atteints de pharyngite streptococcique du groupe A. B-III

Prise en charge des patients présentant des épisodes récurrents de pharyngite aiguë et des résultats positifs de culture ou de RADT pour les streptocoques β-hémolytiques du groupe A

Les porteurs de streptocoques ont peu de chances de transmettre l’organisme à leurs contacts étroits et présentent un risque très faible, le cas échéant, de développer des complications suppuratives ou des complications non suppuratives, par exemple une fièvre rhumatismale aiguë De plus, il est beaucoup plus difficile éradiquer les streptocoques du groupe A des voies respiratoires supérieures des porteurs que des patients atteints d’infections aiguës Cela a été démontré pour le traitement à la pénicilline et peut également être vrai pour certains autres antimicrobiens En fait, des preuves cliniques et épidémiologiques suggèrent que des études publiées montrant que la pénicilline a des taux d’échec relativement élevés pour éradiquer les streptocoques du groupe A des voies respiratoires supérieures, la population de patients était probablement «contaminée» par des porteurs En pratique, il est difficile de différencier un porteur viral intercurrent. infection d’un patient atteint de pharyngite streptococcique aiguë Des indices utiles comprennent l’âge du patient la saison de l’année, l’épidémiologie locale, par exemple, la prévalence locale de la grippe et / ou des maladies entérovirales, et la nature précise des signes et symptômes présentés. Diagnostic clinique Dans de nombreux cas, le clinicien peut ne pas être en mesure de distinguer infection aiguë et choisira d’administrer une autre série d’antimicrobiens Pour les épisodes uniques de pharyngite associés à la confirmation en laboratoire de streptocoques du groupe A et survenant peu après la fin d’un traitement antimicrobien approprié, le traitement par l’un des agents énumérés dans le tableau est Étant donné que l’observance du traitement antimicrobien par voie orale est souvent un problème, un traitement par benzathine pénicilline G intramusculaire doit être envisagé. Pour ces deuxièmes épisodes, il n’est pas nécessaire d’obtenir des prélèvements supplémentaires pour la culture après le second traitement sauf si le patient reste ou devient symptomatique ou sauf circonstances particulières Le diagnostic d’une pharyngite streptococcique du groupe A comporte une situation clinique encore plus difficile: il s’agit généralement d’un enfant ou d’un adolescent d’âge scolaire qui, au bout de quelques mois ou plusieurs années, éprouve de multiples épisodes de pharyngite aiguë. Les résultats de culture ou de RADT sont positifs pour les streptocoques du groupe A Il est probable que la plupart de ces patients sont porteurs d’infections non streptococciques. Pour un patient avec des épisodes distincts fréquents, des informations sur la réponse clinique à l’antibiothérapie et la présence ou l’absence de streptocoques du groupe A des écouvillonnages de la gorge obtenus pendant les intervalles asymptomatiques est utile pour distinguer le portage persistant des épisodes récurrents de pharyngite aiguë. Le sérotypage ou le génotypage des isolats de streptocoques récupérés à partir d’échantillons obtenus au cours d’épisodes distincts d’un patient individuel peut aussi aider à déterminer Si un médecin soupçonne que la propagation des infections par le «ping-pong» est l’explication de multiples épisodes récurrents d’infections streptococciques du groupe A dans une famille, il peut être utile d’obtenir des échantillons simultanément de tous les contacts familiaux et de les traiter. pour qui les résultats de culture sont positifs B-III Il n’y a aucune preuve crédible que les animaux familiers sont des réservoirs de streptocoques du groupe A ou qu’ils contribuent à la propagation familiale. La prophylaxie antimicrobienne continue n’est pas recommandée sauf pour prévenir la récurrence du rhumatisme. épisode de fièvre rhumatismale L’ablation chirurgicale des amygdales peut être envisagée pour le patient rare dont les épisodes symptomatiques ne diminuent pas en fréquence avec le temps et pour lesquels aucune autre explication de la pharyngite récurrente n’est évidente. L’amygdalectomie peut diminuer le nombre de récurrences de pharyngites symptomatiques. patients, mais seulement pour un li temps muté A-Il n’y a pas eu d’études contrôlées définitives sur le traitement de multiples épisodes symptomatiques répétés de pharyngite aiguë à culture positive chez la même personne. Cependant, les schémas énumérés dans le tableau ont entraîné de faibles taux d’échec bactériologique [- ] Recommandations Un petit pourcentage de patients aura un deuxième épisode de pharyngite aiguë avec des résultats de culture de la gorge ou de RADT positifs pour les streptocoques du groupe A dans un court laps de temps après l’achèvement d’un traitement antimicrobien Un seul épisode peut être retiré avec les schémas énumérés Lorsque plusieurs épisodes surviennent au fil des mois ou des années, il peut être difficile de différencier les infections virales chez un porteur des infections streptococciques du groupe A. Il a été démontré que certains agents antimicrobiens entraînent des taux élevés d’éradication pharyngée des streptocoques dans ces circonstances particulières. A-II Les régimes suggérés qui utilisent ces agents sont énumérés dans le tableau

Tableau View largeTélécharger slideRecommandations pour le traitement des personnes symptomatiques présentant des épisodes multiples et récurrents de pharyngite prouvés par la culture ou des tests rapides de détection d’antigènesTable View largeTélécharge slideRecommandations pour le traitement des personnes symptomatiques présentant de multiples épisodes récurrents de pharyngite prouvée par culture ou des tests de détection rapide d’antigènes

Indicateurs de la qualité des soins

Les indicateurs de la qualité des soins des patients atteints de pharyngite aiguë sont les suivants: chez les patients suspectés d’avoir une pharyngite streptococcique du groupe A, la performance des cultures de la gorge ou du RADT; pour les patients présentant une pharyngite aiguë et des tests positifs pour les streptocoques du groupe A, prescription d’un des schémas antimicrobiens recommandés dans le tableau; pour les patients dont les résultats des tests microbiologiques sont négatifs pour les streptocoques du groupe A, la rétention ou l’arrêt du traitement antimicrobien; pour les patients asymptomatiques qui ont reçu un traitement antimicrobien adéquat, l’omission de la performance de routine des cultures de suivi ou RADT; pour les contacts familiaux asymptomatiques des patients atteints de pharyngite streptococcique du groupe A, l’évitement des cultures de gorge de routine ou RADT; et l’évitement de la prescription d’une prophylaxie antimicrobienne continue à long terme pour prévenir les épisodes récurrents de pharyngite aiguë, sauf chez les patients ayant des antécédents de fièvre rhumatismale