Diabète, insulinothérapie et cancer colorectal

Depuis deux décennies, les chercheurs reconnaissent les facteurs de risque croisés du diabète sucré de type 2 et le cancer colorectal et l’obésité, le régime alimentaire occidental, et le mode de vie sédentaire et spéculé sur un lien entre ces deux maladies communes. Les preuves accumulées montrent que le diabète sucré de type 2 est associé à une augmentation de 40 à 60% du risque de cancer du gros intestin1,2 et, plus précisément, de la malignité du côlon proximal3. Ces associations sont indépendantes de l’indice de masse corporelle. ceux avec des cancers du sein et de l’endomètre. Des données récentes de l’étude européenne EPIC-Norfolk montrent que ce risque accru s’explique en grande partie par des changements dans les concentrations d’hémoglobine glyquée (HbA1c) 4. Cela implique que le contrôle glycémique est important pour déterminer quels patients développent un cancer colorectal. cancer. Contrairement au diabète sucré de type 2, aucune association n’a été trouvée entre le risque de cancer colorectal et le diabète sucré de type 1, ni le diabète gestationnel.5 Les données récemment publiées de la grande étude américaine sur la prévention du cancer (1,2 million d’hommes et de femmes) En outre, dans le cadre d’un vaste essai contrôlé randomisé sur la chimiothérapie adjuvante des cancers du côlon de stade II et III, Meyerhardt et ses collaborateurs ont signalé des cas de diabète sucré chez les personnes atteintes de diabète sucré. (la catégorisation en types n’a pas été rapportée) des taux significativement plus élevés de mortalité globale et des taux de survie sans récidive et sans récidive, même après que d’autres prédicteurs de résultat aient été ajustés.7 Cette étude montre que les courbes de survie sans maladie et de survie globale au cours des deux premières années étaient presque identiques pour les patients avec et sans diabète. Bien que ces observations doivent être reproduites, elles impliquent que chez les personnes diabétiques atteintes de cancer colorectal, certains mécanismes non identifiés peuvent influencer défavorablement la progression de la maladie quelque temps après le traitement initial, plutôt que la perception que le diabète est associé à une présentation avancée. et l’augmentation de la mortalité postopératoire précoce. Les effets du diabète sucré sur le cancer colorectal peuvent être médiés par des mécanismes allant de l’augmentation du temps de transit du côlon à l’hyperinsulinémie. En relation avec ce dernier, au moins dans la phase initiale du développement, le diabète sucré de type 2 est associé à une augmentation des concentrations circulantes d’insuline. L’insuline peut stimuler la prolifération cellulaire par deux voies: une voie mineure qui entraîne l’activation directe du récepteur de l’insuline ou du facteur de croissance analogue à l’insuline (IGF) -I et une voie majeure via l’inhibition des protéines de liaison à l’IGFBF-1 et IGFBP-2), résultant théoriquement en une biodisponibilité accrue de l’IGF-I au récepteur de l’IGF-I. Le rôle important de l’IGF-I dans la cancérogenèse colorectale est confirmé par des études épidémiologiques et des modèles animaux.8,9 Les études cliniques établissent également un lien entre les fortes concentrations circulantes de C-peptide, marqueur de la production d’insuline, et le risque accru de cancer colorectal10. Dans une cohorte d’environ 24 000 patients atteints de diabète sucré de type 2, 125 ont développé un cancer colorectal après un suivi médian de l’évolution de l’insuline et du développement du cancer colorectal. sept ans. Fait important, parmi les utilisateurs d’insuline pendant au moins un an (n = 3160), le rapport de risque ajusté selon l’âge et le sexe était de 2,1 (IC à 95%: 1,2 à 3,4, p = 0,005), une association positive facteurs de confusion potentiels. Bien qu’il ait été démontré que les injections d’insuline exogène stimulent la croissance des précurseurs du cancer colorectal chez les animaux, cette étude fournit les preuves les plus solides chez les humains qu’un risque accru de cancer du côlon pourrait être un effet secondaire défavorable d’un traitement prolongé à l’insuline. . Cependant, après un demi-siècle d’utilisation clinique critique, il est peu probable que l’insuline subisse le “ le dénigrement des hormones ” Cela a été le sort récent de l’hormonothérapie substitutive contenant de l’œstrogène. La contribution indispensable de l’insuline aux soins du diabète et la réduction des complications non néoplasiques de l’optimisation du contrôle glycémique l’emportent nettement sur le risque absolu de cancer colorectal.Yang et al établissent une analogie au risque chez les personnes ayant des antécédents familiaux de cancer colorectal et, par conséquent, suggèrent une approche plus rigoureuse du dépistage chez les personnes sous insuline pour le diabète.11 Une telle proposition est discutable car elle est basée sur une estimation seulement double risque accru chez les patients. L’expérience devrait être tirée du débat sur le dépistage du cancer colorectal chez les patients souffrant d’acromégalie, un autre trouble endocrinien caractérisé par une augmentation modeste (double) du risque de cancer colorectal.12 Le dépistage du cancer colorectal n’est pas dépourvu de morbidités potentielles les risques et les avantages doivent être pris avant qu’une recommandation répandue pour le dépistage agressif est préconisée chez les patients atteints de diabète sucré de type 2. Étant donné que la prévalence du diabète sucré de type 2 augmentera sans aucun doute parallèlement à l’épidémie croissante d’obésité, les associations entre le diabète et le risque de cancer colorectal feront l’objet d’un examen et d’une recherche de plus en plus fréquents. lorsque “ Errer est humain ” stimulé l’action pour éliminer les erreurs et atténuer les dommages qui en résultent aux États-Unis1 et “ Une organisation avec une mémoire ” Des initiatives similaires ont été lancées au Royaume-Uni2. Dans le monde entier, les systèmes de santé ont accordé une attention considérable à la sécurité des patients. Pourtant, malgré les tentatives de réduire les événements indésirables grâce à des interventions à plusieurs niveaux et à la technologie de l’information, les changements généralisés dans la culture des soins de santé restent insaisissables. Le nombre de patients atteints est stupéfiant. Au Royaume-Uni, on estime que les effets indésirables avec dommages résultants se produisent dans environ 10% des admissions à l’hôpital, ce qui équivaut à plus de 850 000 événements par an. Aux États-Unis, des extrapolations basées sur des examens de dossiers médicaux impliquent que 44 000 à 98 000 vies ont été perdues à cause d’erreurs médicales chaque année. Bien que certains prétendent que ces chiffres ont été gonflés, les travaux en cours indiquent que ces estimations peuvent être prudentes. Par exemple, Davis et coll. Ont constaté que 12,9% des admissions à l’hôpital en Nouvelle-Zélande étaient associées à un événement indésirable.3 Zhan et Miller ont examiné l’incidence de 18 diagnostics hospitaliers suggérant des erreurs et ont conclu que les blessures pourraient ajouter 2,4 millions de jours supplémentaires à l’hôpital et plus de 32 000 décès par an aux États-Unis.4 De nombreux systèmes d’identification des erreurs ont été mis au point, le plus prometteur combinant l’analyse des données automatisées, l’examen des dossiers médicaux et le signalement actif des événements5. La National Patient Safety Agency du Royaume-Uni a mis en place des systèmes de surveillance des événements. Aux États-Unis, une législation est en cours qui faciliterait le partage des rapports et l’analyse des erreurs sans crainte d’une augmentation des litiges. Cette législation compléterait les actions menées par les États. Actuellement, 21 États ont des systèmes de déclaration obligatoire; Bien que la mise en œuvre des systèmes de signalement apporte un éclairage supplémentaire sur les menaces à la sécurité, des dilemmes demeurent quant à l’équilibre entre l’étendue et la profondeur des rapports, la confidentialité et le droit du public à savoir. Le défi primordial, mûr pour la collaboration transnationale, est d’identifier les stratégies les plus efficaces pour traduire l’information sur les erreurs et les accidents évités de justesse en sécurité pour les patients. De nombreuses ressources peuvent aider les organisations allergie au lait de vache chez l’enfant. dans la mise en œuvre des interventions de sécurité fondées sur des preuves. L’Agence des États-Unis pour la recherche et la qualité dans les soins de santé a publié un rapport sur les pratiques de sécurité des patients, ainsi que le premier journal en ligne sur la sécurité des patients, WebM & M (www.webmm.ahrq.gov). La revue souligne cinq cas d’erreurs ou de quasi-incidents chaque mois, ainsi que les stratégies déployées pour éviter la répétition et les commentaires d’experts nationaux.8 Certaines pratiques efficaces de réduction des erreurs ont été soulignées par le prix John M Eisenberg Accréditation des organisations de soins de santé. L’Agence nationale pour la sécurité des patients a produit une boîte à outils qui comprend des modules d’apprentissage pour aider à analyser les causes profondes.9 La mise en œuvre de la technologie de l’information est également très prometteuse. Récemment, l’Institute of Medicine a appelé au développement continu d’une infrastructure nationale d’information sur la santé, fournissant un accès en temps réel à des informations complètes sur les patients et l’aide à la décision.10 En 2004, l’Agence pour la recherche et la qualité et la mise en œuvre de technologies de l’information qui améliorent la sécurité des patients. En outre, le Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis et d’autres acheteurs collaborent pour identifier des incitations à accélérer l’utilisation des technologies de l’information sanitaire.Ces efforts, couplés à la transformation du NHS grâce à la mise en place d’une infrastructure informatique nationale, vont accélérer l’impact sur la sécurité. Malgré ces étapes, nous n’avons pas vu de progrès substantiels dans un domaine critique qui a le le plus grand potentiel pour produire des améliorations durables en matière de sécurité. L’Agence nationale pour la sécurité des patients et le National Quality Forum, un organisme de développement consensuel public et privé américain, énumèrent une culture de sécurité parmi ses priorités pour un système de santé plus sûr. La culture englobe l’engagement d’ouvrir la communication sur les erreurs afin d’encourager les rapports et l’analyse. La condition préalable à une telle ouverture est la reconnaissance du fait que les erreurs résultent habituellement d’un système imparfait et que le fait de les traiter par des reproches individuels ne fait que décourager le signalement. Assurer l’ouverture implique également un alignement entre le personnel juridique et le personnel médical; mais la profession médicale n’a pas embrassé le concept que l’erreur médicale est un problème de système. Une étude a révélé que 55% des médecins et du public accusaient des professionnels de la santé d’erreurs médicales graves11. De même, la communication ouverte autour des erreurs n’est toujours pas la norme. Liam Donaldson, médecin en chef de l’Angleterre, a récemment qualifié la culture de la sécurité de «faible». Bien que le concept de culture soit quelque peu nébuleux, il existe des méthodes pour évaluer la position d’une organisation. , on nous enseigne: Primum non nocere &#x02014, par-dessus tout, ne pas nuire. Au cours des dernières années, les professionnels de la santé ont pris conscience des préjudices que subissent nos patients malgré nos meilleures intentions. Grâce au travail de nombreuses personnes dans le monde, notre compréhension de l’épidémie a considérablement augmenté et commence à porter ses fruits. Cependant, des améliorations plus substantielles et durables ne se produiront que lorsque les organisations de santé s’engageront réellement pour la sécurité par une communication ouverte qui ne blâme pas les individus mais identifie et corrige les failles des systèmes.