Chauves-souris dans la chambre à coucher, chauves-souris dans le beffroi: réanalyse de la justification de la prophylaxie post-exposition de la rage

Contexte Nous avons évalué la base scientifique et les implications pratiques des recommandations faites depuis la fin de la prophylaxie post-exposition RPEP contre la rage pour les rencontres de chauves-souris occultes, y compris les recommandations d’offrir RPEP aux personnes exposées à une chauve-souris pendant le sommeil. a été calculée comme le pourcentage de la population exposée multiplié par l’inverse de l’incidence brute de la rage L’exposition dans la chambre a été estimée dans une enquête de population des ménages L’incidence était basée sur les cas humains déclarés au Canada et aux États-Unis, -Résultats Dans la population étudiée, l’exposition des chauves-souris pendant le sommeil et sans contact physique connu a lieu à un taux annuel de% Nous estimons que% des personnes éligibles ayant une exposition dans une chambre reçoivent le RPEP comme recommandé. sans contact reconnu était cas par milliard de personne-année s Le nombre de sujets à traiter pour prévenir un seul cas de rage humaine dans ce contexte varie de, à un million de personnes. Un total de – professionnels de la santé travaillant à temps plein pendant une année serait nécessaire pour prévenir un seul cas humain de rage des chauves-souris. en raison de l’exposition dans la chambre sans contact reconnu Des montants de millions de dollars canadiens à milliards de dollars canadiens sont également requis pour les coûts de matériel associés. Conclusions La rage humaine acquise par exposition à une chauve-souris pendant le sommeil et sans contact reconnu est rare. et les ressources requises pour le RPEP associé sont d’un ordre de grandeur supérieur à celui requis pour la plupart des interventions jugées raisonnables. Les recommandations actuelles du RPEP relatives au contact occulte avec les chauves-souris doivent être reconsidérées

Au milieu des années, les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis ont commencé à mettre en évidence des cas humains de rage des chauves-souris en l’absence de contact reconnu avec les chauves-souris. la prophylaxie post-exposition de la rage doit être envisagée pour tout contact physique avec les chauves-souris lorsque la morsure ou le contact avec les muqueuses ne peut être exclu »[, p] Les rapports de suivi ont été élargis pour inclure l’accent mis sur la santé physique. la proximité d’une chauve-souris, avec des éditoriaux suggérant en outre que la prophylaxie post-exposition RPEP soit «considérée dans toutes les situations où il existe une probabilité raisonnable qu’un contact avec une chauve-souris ait eu lieu» [, p; ] Ces rapports ont abouti à un résumé par le Comité consultatif sur la pratique vaccinale ACIP qui a révélé que, des personnes ayant la rage des chauves-souris seulement, – avait une morsure reconnue, – avait un contact physique sans morsure, et – n’avait aucun contact avec les chauves-souris; Ainsi, l’ACIP a conclu que RPEP « peut être envisagé pour les personnes qui se trouvaient dans la même pièce que la chauve-souris et qui pourraient ne pas savoir qu’une morsure ou un contact direct avait eu lieu » [, p] Dans les lignes directrices mises à jour de l’ACIP, une personne profondément endormie se réveille pour trouver une chauve-souris dans la pièce ou un adulte voit une chauve-souris dans la pièce avec un enfant sans surveillance, une personne handicapée mentale ou une personne en état d’ébriété. aussi récemment, le Comité consultatif national de l’immunisation a recommandé que lorsque des personnes dorment sans surveillance dans une pièce où une chauve-souris est présente et qu’elles ne peuvent raisonnablement exclure la possibilité d’une morsure, une prophylaxie post-exposition contre la rage devrait être amorcée. L’ACIP inclut le qualificatif suivant: «Ces situations ne devraient pas être considérées comme des expositions si la rage est exclue par des tests diagnostiques de la chauve-souris, ou si les circonstances laissent penser qu’il est peu probable que »[, p] Le personnel de santé publique de première ligne et les cliniciens restent toutefois dans la position difficile d’avoir à se prononcer sur des expositions individuelles que les comités d’experts ont simultanément soulignées peuvent être indétectables. Nous présentons une nouvelle analyse des risques et recommandations pour RPEP après prise en compte non seulement des données du numérateur, mais aussi de la proportion de la population exposée, de la proportion de personnes éligibles atteintes et de l’incidence des maladies évitables, résumées par le nombre nécessaire pour traiter NNT par cas évité et interprété le contexte du rapport bénéfice / risque Nous décrivons les implications pratiques en termes de ressources humaines et matérielles nécessaires pour prévenir un seul cas humain de rage associé à l’exposition en chambre à coucher

Méthodes

NNT par cas prévenu NNT est défini comme l’inverse de la réduction du risque absolu La réduction du risque absolu est dérivée de l’incidence sans intervention moins l’incidence avec l’intervention Nous avons permis l’efficacité% RPEP de sorte que l’incidence dans le groupe d’intervention n’ait pas d’influence. Comme le montre cette équation, le NNT augmentera au fur et à mesure que la proportion de la population avec une exposition donnée augmentera ou que le nombre de cas humains associés à cette exposition diminuera. Dans notre analyse, le NNT incluait l’investigation de Exposition annuelle et administration d’immunoglobulines RPEP plus doses espacées de vaccinProportion de la population exposée annuellement Pour estimer la proportion de la population chauve exposée annuellement, nous avons effectué un sondage téléphonique à composition aléatoire de janvier à mars au Québec, population du Canada Environ la moitié de la population du Québec vit dans la métropole Parce que cela a pu influencer la probabilité d’exposition des chauves-souris, l’échantillon a été stratifié et pondéré pour la population de chaque région afin d’assurer une estimation globale valide pour la province. Après avoir donné son consentement verbal, on a demandé aux participants s’ils étaient présents. d’une chauve-souris de janvier à décembre Lorsque la réponse était affirmative, le reste de l’interview a été enregistré Des questions supplémentaires ont été demandées concernant l’exposition et l’intervention des chauves-souris. On a demandé aux participants de décrire l’âge et le sexe des autres membres du ménage. été en présence d’une chauve-souris pendant la même période Si oui, ces personnes ont été interviewées individuellement Les parents ont répondu pour et avec l’aide d’enfants exposés âgés de & lt; Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique du Centre Hospitalier Universitaire de Québec. L’exposition a été classée comme contact direct s’il y avait un contact physique reconnu avec une chauve-souris L’exposition des ménages en l’absence de contact physique reconnu était divisée en catégories. Recommandations d’immunisation et d’ACIP RPEP, exposition de la chambre se réfère à la présence d’une chauve-souris dans la pièce où une personne dormait lorsqu’elle est exposée L’exposition d’une chambre se réfère à une chauve-souris trouvée ailleurs dans la maison avec une porte ouverte Une infirmière de santé publique expérimentée dans l’investigation des expositions de chauves-souris a examiné les enregistrements enregistrés pour la précision de la classification. L’analyse a été ajustée pour le regroupement par ménage et la stratification par région avec% d’intervalles de confiance, comme montré dans l’annexe. des personnes éligibles au RPEP d On a estimé la proportion de personnes admissibles au RPEP en divisant le nombre annuel de déclarations d’exposition par le nombre attendu de personnes exposées chaque année. Le nombre annuel moyen d’expositions de chauves-souris notifiées provient d’une publication antérieure documentant toutes ces notifications au Québec pendant Une année Le nombre attendu de personnes exposées annuellement a été calculé en multipliant la population du Québec par la proportion estimée de la population qui était exposée annuellement. Incidence des maladies évitables Le taux brut d’incidence des cas par année-personne a été calculé en divisant le nombre des cas avec une exposition donnée par la somme des populations de chaque année pendant – Les données sur la population proviennent du US Census Bureau et de Statistique Canada Implications pratiques Dans une publication antérieure, nous avons estimé le temps nécessaire pour enquête sur l’exposition et l’administration de RPEP sur la base d’enquêtes sur On a calculé les ressources humaines et matérielles requises par cas évitées en multipliant les coûts estimés pour le temps professionnel, les produits biologiques et les tests virologiques par le NNT A à plein temps. équivalent temps plein (ETP) du temps professionnel estimé à h par année

Table View largeTélécharger les ressources humaines et matérielles nécessaires pour enquêter sur l’exposition des chauves-souris et administrer la prophylaxie post-exposition RPEPTable View largeTélécharger diapositive Ressources humaines et matérielles nécessaires pour étudier l’exposition des chauves-souris et administrer la prophylaxie post-exposition RPEP

Résultats

Proportion de la population exposée annuellement Parmi les numéros de téléphone générés pour l’enquête sur la population,% étaient des nombres de ménages valides; ,% de ces ménages ont participé Les ménages participants inclus, les personnes, parmi lesquels il y avait des contacts directs significatifs qui impliquaient des personnes; Un enfant d’un an a contribué à des expositions à l’extérieur et à l’intérieur Aucune de ces personnes n’a cru qu’elles étaient mordues, mais il n’a pas pu exclure la possibilité d’un contact direct avec les chauves-souris. proximité d’une chauve-souris mais sans contact direct, description de la chambre, description de l’accès à la chambre et autre exposition Pour toute proximité d’une chauve-souris sans contact physique direct, la proportion était de%, distribuée en% et% pour d’autres expositions

Figure Vue largeTélécharger Diagramme d’exposition des personnes exposées aux chauves-souris au Québec, Canada, de janvier à décembre Figure Vue largeTélécharger Diagramme d’exposition des personnes exposées aux chauves-souris au Québec, Canada, de janvier à décembre Proportion de personnes admissibles au RPEP atteint 2% des individus En revanche, ni les personnes exposées à la chambre à coucher ni celles ayant un contact physique direct sans preuve d’une morsure de chauve-souris n’ont consulté un médecin. Le nombre annuel prévu de personnes au Québec ayant eu un contact physique direct sans preuve d’une morsure de chauve-souris était & lt; % × millions de personnes Le nombre annuel moyen de notifications pour ce type d’exposition était de Nous estimons donc que RPEP atteint% du tableau des personnes éligibles De même, pour les expositions en chambre sans contact physique reconnu,% des personnes éligibles

Vue de la table grandDownload slidePourcentage de la population avec exposition aux chauves-souris et pourcentage d’expositions rapportéesTable View largeDownload slidePourcentage de la population exposée aux chauves-souris et pourcentage des expositions déclaréesIncidence de la maladie évitable États Unis; avait des antécédents de contacts directs avec des chauves-souris Parmi les personnes sans contact physique reconnu, exposées à la chambre, exposées à d’autres foyers et n’ayant aucune exposition connue à la chauve-souris Parmi les personnes ayant contracté la rage la chambre a été mordue ou éveillée par contact direct avec la chauve-souris Le nombre cumulatif d’années-personnes au Canada et aux États-Unis s’élevait à milliards L’incidence évitable varie donc d’un cas à un milliard d’années-personnes, pour les cas strictement définis exposition, au cas par million d’années-personnes, si la chambre, les autres ménages et d’autres expositions inconnues sont incluses en tant que RPEP admissibles en vertu de la recommandation révisée pour la table d’exposition au sommeil

Tableau View largeTélécharger slideHuman et ressources matérielles par cas prévenus, par type d’expositionTable View largeTélécharger slideHuman et ressources matérielles par cas prévenus, par type d’expositionNNT par cas prévenu Le NNT pour prévenir le cas humain de rage associé au contact direct avec une chauve-souris sans preuve de une morsure est & lt ;, personnes% × million de personnes tableau Le NNT pour prévenir le cas de rage associé à l’exposition chambre est & lt; En conséquence, le risque de rage associé au contact physique serait plus élevé que celui associé à l’exposition dans une chambre à coucher. Dans l’analyse de sensibilité, si nous supposons que tous les patients ayant des antécédents de contact direct avec les chauves-souris Les implications pratiques Pour l’enquête sur le contact physique direct sans preuve de morsure, les heures de travail du médecin ETP, les heures de soins infirmiers et les heures de soins vétérinaires sont requis. Le coût des produits biologiques et des analyses virologiques ajouterait un tableau additionnel de millions de dollars canadiens pour l’exposition en chambre à coucher, le nombre d’heures nécessaires pour enquêter sur le & lt; un million de personnes exposées correspondraient avec des médecins, des infirmières et des vétérinaires travaillant à temps plein pendant une année complète; il faudrait près de milliards de dollars canadiens pour les produits biologiques et les analyses virologiques afin d’éviter un seul cas. Dans l’analyse de sensibilité, en faisant varier les hypothèses sur l’admissibilité au RPEP pour d’autres types d’exposition des ménages, les coûts estimés sont intermédiaires. mais jamais en deçà des ETP professionnels et des coûts d’analyse des produits biologiques et des analyses virologiques supplémentaires par cas évités

Discussion

RPEP pour l’exposition chambre semble être écrasante Cette perspective est cohérente avec les estimations précédemment rapportées par plusieurs autres Même avec l’application de l’estimation la plus conservatrice de la NNT, les ressources humaines pour prévenir un seul cas causé par l’exposition chambre ce que même le médecin le plus consciencieux pourrait considérer comme raisonnable Il s’ensuit qu’une institution consacre ses médecins et ses infirmières à plein temps pendant une année complète à un seul patient atteint d’une maladie mortelle Même dans le contexte d’une maladie mortelle, La plupart des personnels de santé de cette institution prendraient en considération leurs autres patients et les maladies et décès qui auraient pu être traités ou prévenus avec des ressources aussi importantes. Ces traductions pratiques exposent les coûts d’opportunité réels et stupéfiants associés aux recommandations actuelles du RPEP, même sans prendre en compte coûts des produits biologiques et de l’analyse virologique millions de dollars et les coûts indirects, par exemple le temps, l’argent et l’inquiétude des personnes exposées. On pourrait soutenir que le NNT est un concept théorique: nous ne consommerions jamais ces ressources ou ne soumettrions pas un tel nombre de personnes à RPEP. pour les personnes admissibles qui recevraient réellement l’intervention; elle n’est pas affectée par la forte proportion de personnes qui ne reçoivent pas l’intervention. Au contraire, plus la proportion de personnes éligibles ne recevant pas de RPEP est importante, plus il faudra de temps pour atteindre l’objectif de prévention d’un seul cas. dans le rapport bénéfice / risque associé à une intervention, en particulier si des événements indésirables rares mais graves sont associés à l’intervention Parmi les centaines de milliers de receveurs requis, la fréquence des événements indésirables survenant lors de la prévention d’un seul cas doit également être prise en compte dans la recommandation pour le RPEP et équilibrée contre le risque de maladie Le vaccin à cellules diploïdes humaines utilisé au Canada et aux Etats-Unis est associé à des réactions allergiques & lt; Le Food and Drug Administration a récemment publié une revue des rapports associés au vaccin contre la rage des cellules embryonnaires de poulet chiches qui ont été basées sur le Vaccine Adverse Events Reporting System aux États-Unis à partir de par le biais de la vaccination. , une période pendant laquelle & lt; des millions de doses équivalentes aux administrations RPEP ont été distribuées Aucun décès n’est survenu, mais parmi les cas signalés, les cas ont été classés comme graves, y compris cas de méningoencéphalite démyélinisante aiguë et autres cas de divers autres événements neurologiques Parmi les patients avec patients probables ou patients anaphylactiques, anaphylaxie expérimentée – min après avoir quitté l’établissement de vaccination; de ces patients n’a pas pu être déduit de la surveillance passive, car il ne comprend pas de groupe témoin, et aucun risque d’effet indésirable grave attribuable au vaccin purifié à cellules embryonnaires de poulet ne peut être valablement calculé à partir du vaccin. D’autre part, les événements indésirables sont généralement sous-déclarés par la surveillance passive, qui vise uniquement à détecter les signaux potentiellement préoccupants. Le potentiel d’inquiétude est accru lorsque le vaccin est administré à des centaines de milliers de personnes. est élevé, le bénéfice de la prophylaxie dans la prévention d’une maladie uniformément mortelle l’emporte nettement sur toute préoccupation vaccinale potentielle Cependant, dans le contexte d’exposition défini par la proximité des chauves-souris sans contact physique, le rapport bénéfice / risque devient moins certain: parmi les centaines de milliers de personnes vaccinées pour prévenir un seul cas, des rapports de neurol grave Nous concluons que la rage des chauves-souris chez l’homme est rare, en particulier sans contact direct avec les chauves-souris. Inversement, les expositions de chauves-souris et d’autres chauves-souris proches apparaissent fréquemment dans la population. administré pour l’exposition sans contact & lt;% des expositions [,,] Malgré cela, seulement une petite fraction & lt;% des personnes éligibles avec une telle exposition recherchent RPEP Pour une exposition chambre sans contact, le rapport bénéfice / risque de RPEP n’est pas clair, les ressources La mise en œuvre complète de la recommandation serait inconcevablement intense dans le contexte actuel de la pénurie mondiale de vaccins antirabiques, l’administration de RPEP à des personnes autres que au plus haut risque est encore moins défendable Recommandations depuis le milieu-s pour administrer RPEP pour chambre à coucher ou autre chauve-souris occulte les contacts ont été introduits sur la seule base des données du numérateur; nous demandons que ces recommandations soient reconsidérées dans le contexte de cette analyse de risque plus complète

Remerciements

Nous remercions Claire Legroux, Isabelle Rouleau et Mathieu Côte pour leur contribution à cette étude; Bill Keene, pour de longues discussions; Conflits d’intérêts potentiels GDS a reçu des subventions de recherche de Sanofi Pasteur et de Chiron maintenant Novartis DS et BD ont reçu des subventions de recherche de Sanofi Pasteur et son groupe en Oregon, qui a également abordé ce problème plusieurs années plus tôt. Tous les autres auteurs: aucun conflit