Changements de l’habitus corporel liés à la lipodystrophie

Les changements dans la graisse corporelle chez les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine VIH ont été associés à des changements délétères dans les lipides sanguins et la résistance à l’insuline, ce qui augmente le risque d’athérosclérose accélérée. Les preuves contradictoires suggèrent que la mauvaise distribution des graisses peut être liée à l’utilisation d’inhibiteurs de la protéase, d’inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse ou d’une combinaison de ces deux classes de médicaments, mais l’étiologie des diverses modifications de la masse graisseuse reste incertaine À ce jour, aucun remède n’a été administré pour la perte de graisse sous-cutanée, mais des preuves récentes suggèrent que l’arrêt du traitement par la stavudine ou la zidovudine peut être associé à une restauration limitée des graisses des extrémités. hormone de croissance humaine, androgènes ou metformine Comme chez les personnes non infectées par le VIH, on s’attend à ce que la pierre angulaire de la prise en charge, notamment en présence d’obésité centrale, de dyslipidémie et de résistance à l’insuline, inclue une alimentation pauvre en graisses saturées, faible en Indice glycémique Glucides et riches en fibres Des preuves très limitées chez les personnes infectées par le VIH suggèrent qu’un programme d’exercices supervisés peut être bénéfique

Depuis le début de l’ère de la multithérapie, un éventail de changements dans les graisses a été observé chez% -% des sujets recevant ces traitements Dans les cas d’obésité abdominale, d’hypertension, de lipides sériques anormaux et de signes de résistance à l’insuline , cette constellation simule les caractéristiques du syndrome du syndrome dysmétabolique X De plus, il existe aussi des preuves que la perte de graisse sous-cutanée chez les personnes infectées par le VIH est associée à une résistance à l’insuline Ici, je passe en revue les difficultés à déterminer l’incidence des anomalies de graisse corporelle, leur relation avec les traitements antirétroviraux et la prise en charge de ces complications.

Table View largeTélécharger la diapositivePrévalence de la perte de graisse et de l’accumulation de graisse chez les patients infectés par le VIH liés à la thérapie PITable View largeTélécharger la diapositivePrévalence de la perte de graisse et de l’accumulation de graisse chez les patients infectés par le VIH

Incidence et prévalence

Il existe peu de données sur l’incidence de la maldistribution des graisses cliniques. Un rapport décrivant des sujets de la cohorte PRIMO française et ayant initié un traitement antirétroviral HAART% a reçu au moins un inhibiteur de la protéase peu après l’infection aiguë par le VIH. ,% au mois, et% aux mois Ces données suggèrent que les changements dans la graisse corporelle peuvent se produire très tôt après l’infection VIH et ne sont pas limités à une maladie avancée Dans une étude de sujets antirétroviraux consécutifs traités avec des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse. et au moins un IP d’octobre à septembre, l’incidence de l’obésité centrale était de% IC, – et pour la lipoatrophie était de% IC, – par tableau patient-années

Table View largeTélécharger la diapositivePrévalence et incidence de la perte de graisse et de l’accumulation de graisse chez les patients atteints de VIHTable View largeTélécharger la diapositivePrévalence et incidence de la perte de graisse et de l’accumulation de graisses chez les patients atteints de VIH La plupart des études ont été transversales. la prévalence est probablement liée aux causes suivantes: absence de définitions de cas normalisées; l’inclusion de cas basés sur l’auto-évaluation des patients des changements; la variabilité dans la façon dont différents médecins évaluent cliniquement la distribution des graisses; et extraction de données à partir de revues de dossiers Plusieurs groupes de chercheurs VIH nationaux et internationaux ont rassemblé et tenté de développer des définitions de cas cliniquement significatives et relativement faciles à appliquer pour le changement de masse graisseuse pouvant être utilisé à des fins de surveillance. Cependant, la reproductibilité de ces définitions pas été testé Des études longitudinales prospectives avec des contrôles appropriés et des mesures objectives et quantifiables de la graisse corporelle, par exemple par double absorptiométrie aux rayons X [DXA] et imagerie CT et IRM, seront nécessaires pour valider les définitions de cas, déterminer l’incidence de façon fiable et évaluer La cohorte aquitaine de France , dans laquelle la mauvaise distribution des graisses a été diagnostiquée par les cliniciens traitants, la prévalence était de% chez les sujets La prévalence de perte de graisse était de%, l’accumulation de graisse%, et mixe Dans un rapport provincial des participants au niveau provincial [%],% des patients ont déclaré des anomalies de la masse grasse, avec% de perte de graisse rapportée,% augmentation de la circonférence abdominale et une bosse de bison dans l’étude multicentrique italienne sur les lipodystrophies. Enfin, dans la cohorte HOPS de l’étude sur le VIH en consultation externe,% des sujets ont développé des manifestations de mauvaise distribution des lipides% lipoatrophie,% accumulation de graisse et% syndrome mixte Ces taux de lipodystrophie sont inférieurs% -% que ceux signalés plus tôt par Carr et al % et soulignent les différences dans les méthodologies, le potentiel de biais de sélection et le besoin de définitions de cas reproductibles

Pathogenèse et facteurs de risque associés

wn augmenter avec la durée du traitement [, -] L’utilisation des IP accroît également la probabilité d’accumulation de graisse intra-abdominale Certaines des preuves les plus convaincantes impliquant des IP émanent d’une étude évaluant un sous-ensemble n = de sujets subissant Au cours de cette étude, les thérapies à base d’IP ont été associées à un taux plus élevé d’amaigrissement que chez les sujets ne recevant pas d’IP Dans l’étude canadienne , la RO pour le développement de lipodystrophie était sujets ayant déjà reçu un IP Dans la cohorte Aquitaine , la RO pour le développement de la lipodystrophie était P & lt; pour les sujets qui ont déjà reçu un IP Dans la cohorte HOPS, pour ceux qui ont été identifiés avec des patients atteints de lipodystrophie modérée à sévère, l’utilisation de l’indinavir pour & gt; Les études transversales suggèrent également que les INTI peuvent être liés de manière causale à des modifications de l’habitus corporel, peut-être en provoquant des mutations dans l’ADN polymérase mitochondriale gamma. L’observation que les sujets plus âgés étaient plus susceptibles d’avoir une perte de graisse soutient ce concept parce que les mutations de l’ADN mitochondrial s’accumulent avec le vieillissement. La durée du traitement avec les INTI peut également augmenter le risque de perte de masse graisseuse [ ,,,,] Enfin, la thérapie NRTI double est plus susceptible de causer l’amaigrissement que la thérapie avec un seul INTI Il peut y avoir des différences dans la propension de divers INTI à causer des anomalies de la distribution des graisses dans le LIPOCO, HOPS, Cohortes suisses, le traitement par la stavudine était un facteur de risque de lipoatrophie [,,, -] La perte de graisse périphérique était également plus fréquente chez les sujets recevant stavudine plus didanosine dans la cohorte suisse Le traitement par lamivudine a également été associé à une mauvaise distribution des graisses Ces observations peuvent refléter un biais de sélection car la stavudine et la lamivudine sont les derniers INTI autorisés avant les IP. Cependant, lorsque la graisse corporelle était mesurée par des examens DXA en série, le risque de lipoatrophie était de% par an plus élevé chez les patients recevant la stavudine que chez ceux traités par la zidovudine après contrôle de la durée et de l’âge des INTI. Dans un rapport de patients ouvertement passés de la stavudine à l’abacavir ou à la zidovudine, les réserves périphériques de graisse par des mesures anthropométriques se sont améliorées après une médiane de quelques mois Cependant, la graisse abdominale, évaluée par tomodensitométrie, a également augmenté Parce qu’il n’y avait pas de groupe témoin, ces résultats doivent être interprétés avec prudence: les interventions non contrôlées peuvent avoir Enfin, dans l’étude NOVAVIR, le suivi était disponible après des mois pour les personnes randomisées sous traitement par la lamivudine-indinavir à base de stavudine versus zidovudine La survenue d’une lipoatrophie, déterminée par la mesure du pli cutané et l’évaluation du médecin, était significativement moins fréquente chez les sujets randomisés en zidovudine. Cependant, il s’agissait d’une étude multicentrique qui nécessitait différents opérateurs pour les mesures anthropométriques, ce qui peut entraîner une variabilité considérable des résultats. Par contre, dans le projet Eurosupport II, impliquant des sujets, il n’y avait aucune différence. l’apparition de la lipodystrophie entre les sujets recevant la stavudine et ceux recevant la lamivudine De même, chez les sujets fortement prétraités, la stavudine n’était pas plus susceptible que la zidovudine d’être associée à la lipodystrophie Enfin, dans une cohorte allemande de patients une thérapie avec de la stavudine ou de la zidovudine après un suivi de plusieurs mois, il n’y avait pas de différence de lipodystrophie après correction pour les variables confondantes Dans l’étude de cohorte prospective d’Espagne, aucun INTI individuel n’était associé à un risque accru . Il reste donc à déterminer si la stavudine Il est également possible que les INTI et les PI contribuent ensemble à des anomalies de la distribution des graisses. En effet, la thérapie PI associée à des INTI doubles entraîne une lipoatrophie plus rapide que la thérapie avec des INTI doubles, alors que la PI en elle-même augmente le risque de malnutrition. n’exerçait pas de risque indépendant important de perte de masse graisseuse , bien que la prédominance des données examinées ci-dessus suggère que les IP sont liés à la lipodystrophie. De plus, l’étude canadienne a montré que les IP étaient associés à un risque accru de lipodystrophie point de côté. , la stavudine et la lamivudine étaient indépendamment associées au risque de lipodystrophie OU, et, Enfin, dans la cohorte LIMS des sujets, le risque était plus important chez les sujets traités par un régime combiné de NRTI et d’IP OR, [% IC, -] par rapport aux patients traités uniquement avec des INTI OR, [ ]

Prise en charge de la lipoatrophie

Les rapports anecdotiques suggèrent que les implants avec du collagène ou du fascia dans la région buccale améliorent l’apparence faciale, mais une perte supplémentaire de graisse peut survenir dans certains cas. L’acide polylactique, un matériau bioabsorbable qui stimule la formation de collagène, a été injecté dans les joues des hommes séropositifs qui ont subi un amaigrissement L’échographie a montré que l’épaisseur cutanée moyenne augmentait de mm% et mm% en semaines et, respectivement, avec des améliorations cosmétiques. En l’absence d’études contrôlées montrant des bénéfices démontrables à long terme Les stéroïdes anabolisants ont été essayés sans preuves cliniques pour suggérer qu’ils augmenteraient la graisse périphérique. Il existe également des preuves suggérant que cette classe d’agents pourrait réellement réduire la graisse périphérique Ainsi, ces thérapies ne peuvent pas être recommandées. Les agents sensibilisants à l’insuline en raison de l’atrophie des graisses et de l’accumulation de graisse avec la résistance à l’insuline, qui prédispose les personnes non infectées par le VIH à la coronaropathie , les agents sensibilisants à l’insuline sont des thérapies attrayantes pour l’investigation Les données expérimentales suggèrent que les thiazolidinediones, ligands du peroxysome nucléaire Ces agents ont augmenté la différenciation préadipocytaire et l’accumulation de lipides dans les cultures de tissu adipeux sous-cutané mais pas les adipocytes abdominaux à partir de biopsies cliniques Chez les sujets atteints de lipoatrophie congénitale ou acquise, ceux qui ont reçu au moins des mois de troglitazone avait une augmentation de la masse grasse P = par DXA IRM a révélé une augmentation de la graisse sous-cutanée, mais aucun changement dans le tissu adipeux viscéral En raison de la toxicité hépatique et potentiel d’interactions médicamenteuses, des études contrôlées sur les thiazolidinediones chez les personnes infectées par le VIH avant qu’ils peuvent être recommandés pour le traitement de lipodystr Bien qu’un certain nombre d’études de substitution dans lesquelles les IP ont été changés en régimes sans cette classe de médicaments n’ont pas démontré d’amélioration cohérente et objective de la composition corporelle, des rapports récents ont indiqué que le changement de stavudine en zidovudine ou en abacavir entraînait des augmentations faibles mais statistiquement significatives. dans la graisse sous-cutanée, évaluée par DXA ou tomodensitométrie Bien que ces études présentaient des limites de conception, elles suggèrent que la lipoatrophie pourrait ne pas être aussi irréversible que ce que l’on craignait auparavant.

Gestion de l’accumulation de graisse

Hormone de croissance humaine L’hormone de croissance humaine a de puissantes propriétés oxydantes et réduit la graisse dorsocervicale chez les personnes infectées par le VIH et réduit la graisse abdominale chez les hommes séronégatifs atteints d’obésité abdominale Chez les sujets séropositifs pour le VIH l’hormone de croissance rhGH; mg / kg / j, la graisse corporelle était significativement réduite après et semaines Cependant, la réaccumulation du tissu adipeux central était presque complète plusieurs semaines après l’arrêt de la rhGH Des diminutions significatives des graisses des membres se produisaient également, suggérant que la rhGH pouvait aggraver la graisse périphérique Dans une étude différente, les sujets avec accumulation de graisse ont reçu rhGH mg / j pendant des mois, ce qui a entraîné une diminution significative du gras total, de la taille des bovins et du tissu adipeux viscéral Cependant, la production endogène de glucose hépatique signifiait une augmentation significative. Chez les sujets séronégatifs atteints d’obésité abdominale, l’hormone de croissance a provoqué une résistance à l’insuline au début du traitement Comme les personnes séropositives sont sujettes à l’insulinorésistance de plusieurs causes différentes, la rhGH ne peut être systématiquement Recommandé aux doses pharmacologiques étudiées à ce jourAndrogènes Chez les hommes sans VIH ayant eu des obèses abdominaux Les plus grands effets bénéfiques sont survenus chez les hommes ayant des niveaux plus faibles de testostérone sérique, comme cela est souvent le cas chez les hommes séropositifs. En outre, comme indiqué ci-dessus, le traitement avec des androgènes peut également réduire la graisse périphérique Ainsi, la testostérone ou analogues analogues ne peuvent pas être administrés à la testostérone et à ses analogues. être recommandé en ce moment sauf chez les hommes qui sont ouvertement hypogonadiques, avec des niveaux de testostérone & lt; La metformine est un agent insulino-sensibilisant qui réduit la production hépatique de glucose. Dans une étude ouverte, la metformine mg était administrée plusieurs fois par jour à des sujets infectés par le VIH présentant une obésité centrale, un taux d’insuline à jeun et une réponse insulinique au test de tolérance au glucose. diminution du tissu adipeux viscéral Dans une étude contrôlée par placebo de sujets atteints de lipodystrophie et de tolérance au glucose, les sujets ont été randomisés en deux groupes par placebo ou en mg de metformine Après des mois, les mesures indirectes de sensibilité à l’insuline et de tolérance au glucose La metformine, qui peut être compliquée par l’acidose lactique, ne peut être recommandée avant que des études contrôlées supplémentaires établissent son efficacité relative et son innocuité et que la dose appropriée soit déterminée pour les personnes. avec HIVDiet et l’exercice Jusqu’à l’efficacité et la sécurité de l’intervention pharmacologique Les études sont rigoureusement étudiées chez les personnes séropositives, la pierre angulaire de la gestion de l’accumulation de graisse centrale doit être l’alimentation et l’exercice, extrapolées à partir de populations non infectées par le VIH Pour l’accumulation de graisse centrale, énergie calorique L’exercice aérobique devrait augmenter les effets du changement alimentaire car le tissu adipeux mésentérique et abdominal est plus métaboliquement actif que la graisse périphérique pour répondre aux stimuli lipolytiques, comme l’augmentation de l’épinéphrine avec l’exercice chez les personnes sans VIH, en aérobie intensif. En outre, l’exercice aérobique augmente l’élimination périphérique du glucose chez les personnes obèses, même en l’absence de perte de poids , et devrait être bénéfique pour les sujets souffrant de résistance à l’insuline. suggère qu’un programme d’exercices aérobiques avec un régime riche en fibres, à indice glycémique faible et riche en fibres peut inverser la tendance Aspects de la lipodystrophie La résistance contrôlée a légèrement diminué la graisse tronculaire selon l’analyse DXA dans les études préliminaires , mais l’exercice de résistance ne devrait pas être aussi efficace pour réduire les graisses que l’exercice aérobique. Bien que l’objectif général de l’alimentation soit la restriction énergétique calorique pour réduire la graisse centrale, la prescription de changements spécifiques pour l’apport de macronutriments et de glucides doit être basée sur les taux sériques de lipides et l’intolérance au glucose