Atteindre les pauvres

Environ 1,2 milliard de personnes vivent avec moins d’un dollar par jour. L’impact érosif de la pauvreté sur leur santé et le lien entre la mauvaise santé et la pauvreté est bien connu.1 Mais la plupart des interventions visant à réduire la pauvreté et à améliorer la santé dans les pays pauvres aident les mieux lotis plus que les plus défavorisés2. souvent masqué par l’expression des résultats des évaluations en tant que moyennes démographiques, un défaut inhérent même aux trois objectifs de développement du millénaire liés à la santé. Maintenant, un rapport de la Banque mondiale examine les preuves et suggère comment atteindre les pauvres plus efficacement.3 Les données du rapport, de 78 programmes sur la santé, la nutrition et la population menées dans 56 pays pauvres et à revenu intermédiaire entre 1990 et 2001, donnent à réfléchir. La mortalité des moins de 5 ans était plus de deux fois plus élevée parmi le cinquième le plus pauvre de la population que le cinquième le plus riche (voir bmj.com). Le cinquième le plus riche était aussi beaucoup plus habile, par un ordre des deux tiers, à accéder aux services de santé de base. Les inégalités dans la couverture des programmes publics et privés de santé et d’éducation ont augmenté beaucoup plus vite que la connaissance de ce qu’il faut faire. couverture inégale. Sous la rubrique de &#x0201c, ce qui fonctionne, ce qui ne fonctionne pas, et pourquoi ” le rapport cherche à combler ce manque de connaissances. Il le fait en référence à certaines des 19 nouvelles études de cas commandées et soutenues par son programme Reaching the Poor, qui a été mis en place en 2001 en collaboration avec la Fondation Gates et les gouvernements néerlandais et suédois.4 La plupart des interventions décrites ont réussi à 50% ou plus du cinquième le plus pauvre des populations couvertes. Cela contraste avec les 10-20% atteints par la plupart des programmes d’intervention sanitaire et remet en question les points de vue sur l’inévitabilité de la loi de soins inversés. Les projets ont utilisé une grande variété de stratégies pour atteindre les pauvres et le rapport fournit des détails utiles sur les nouvelles méthodologies utilisé pour les concevoir, les surveiller et les évaluer. Au Cambodge, le ministère de la santé a passé un contrat avec des organisations non gouvernementales pour fournir des services de soins de santé primaires dans les zones d’essai. En quatre ans, le cinquième le plus pauvre de la population a doublé l’accès aux services. La distribution de moustiquaires imprégnées d’insecticide par le biais des campagnes de vaccination antirougeoleuse existantes a été menée au Ghana et en Zambie; le marketing social des moustiquaires traitées a réussi en Tanzanie. Mexique “ Progresa Oportunidades ” Le programme a atteint les 40% de la population les plus pauvres en payant les familles pauvres pour qu’elles fréquentent les centres de santé et envoient leurs enfants à l’école. À Gujerat, en Inde, le programme SEWA (Association des travailleuses autonomes) a permis aux femmes locales, dont la plupart sont elles-mêmes pauvres, d’éduquer les gens à utiliser les services mobiles locaux pour la santé génésique.5Collectivement, ces études permettent de répondre aux questions. ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas, mais le “ pourquoi ” reste insaisissable. Les diverses approches suivies dans des contextes aussi variés ont conduit les auteurs à conclure que la recherche de stratégies universellement réussies est une entreprise mal orientée. Ils ont également reconnu que les inégalités croissantes en matière de santé dépendent autant ou plus d’une myriade de facteurs sociaux, politiques, économiques et environnementaux que de la disponibilité ou de l’action des services de santé. Néanmoins, le rapport contient des messages clairs pour les décideurs. reconnaître que bon nombre de leurs programmes exacerbent plutôt que de réduire les inégalités en matière de santé et qu’il est possible de faire mieux; deuxièmement, ne pas simplement copier des stratégies qui ont fonctionné ailleurs, mais apprendre d’elles et les adapter à différents contextes. Environ 380 milliards de dollars sont dépensés annuellement pour fournir des services de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire3. L’obligation de veiller à ce que cet argent soit dépensé pour des interventions qui profitent le plus aux personnes les plus démunies est accablante.La décision des NHS trusts du Suffolk de refuser des articulations de remplacement à des patients obèses a fait craindre que d’autres trusts du NHS financièrement étirés puissent prendre des mesures similaires pour rationner le traitement. Dans le cadre d’une série de nouveaux “ seuils ” trois fiducies de soins primaires à l’est du Suffolk, Ipswich, Suffolk Coastal et Central Suffolk ont ​​annoncé que les patients ne seront plus considérés pour les arthroplasties de la hanche ou du genou s’ils ont un indice de masse corporelle (IMC) et # x0003e; 30. La liste des seuils a été établie par un groupe de consultants qui exécutent les procédures à l’hôpital d’Ipswich et les généralistes locaux, dirigés par Brian Keeble, directeur de la santé publique pour Ipswich Primary Care Trust. Dr Keeble a déclaré que de sérieuses pressions financières étaient derrière la décision: Nous ne pouvons pas prétendre que ce travail n’a pas été stimulé par les problèmes financiers pressants du NHS dans l’est du Suffolk. ” Le NHS dans l’est du Suffolk est sous pression pour éliminer un déficit de 47,9 millions de dollars (83 millions de dollars et 70 millions de dollars) d’ici la fin de l’année financière. Mais le BMA a critiqué les nouveaux critères. Jonathan Fielden, vice-président du comité des consultants du BMA, a déclaré: “ Les décisions sur le traitement à donner aux patients doivent toujours être basées sur des besoins cliniques et non uniquement financiers. Des lignes directrices cliniques sont souvent élaborées pour s’assurer que les patients reçoivent un traitement approprié, sûr et de haute qualité, mais il doit y avoir une installation pour examiner chaque cas individuellement. ” Il a averti que ces situations pourraient être répétées à travers le pays comme des soins de santé basés sur le marché est introduit dans le NHS acuité. ” David Dandy, vice-président du Collège royal des chirurgiens, s’est interrogé sur les bases cliniques pour exclure les personnes obèses de la chirurgie. M. Dandy, un chirurgien expérimenté du genou, maintenant à la retraite, a déclaré qu’un IMC de 30 était un seuil trop bas pour exclure un patient de la chirurgie. “ En fixant la limite à 30, vous éliminez environ la moitié de la population. Il est trop faible pour exclure quelqu’un pour des raisons cliniques. Il n’y a aucune preuve tangible que l’obésité fait une différence dans les résultats globaux de la chirurgie. Si vous avez une douleur intense, vous souffrez beaucoup. Ce n’est pas humain de dire que nous ne pouvons pas vous aider parce que vous n’êtes pas dans la bande de poids normal. ” Cependant, Christopher Bulstrode, professeur de traumatologie et d’orthopédie à l’Université d’Oxford, a déclaré qu’il ne faisait pas de remplacement de la hanche sur des patients avec un IMC & 356 s’il avait pu l’éviter. Il a dit, “ Les patients obèses sont très difficiles à opérer lors d’un remplacement de la hanche, car le poids a tendance à continuer autour des hanches. Cela signifie que nous devons faire une incision plus longue pour descendre à la hanche, afin qu’ils perdent plus de sang. Il y a aussi plus d’espace mort lorsque nous fermons, ce qui pourrait servir de locus pour l’infection, de sorte qu’ils ont tendance à être infectés plus souvent. Donc, ma propre expérience personnelle est que l’opération prend plus de temps, l’anesthésie prend plus de temps, le séjour au lit est également plus long, et les taux de complications sont plus élevés. ” Les nouveaux seuils introduits dans l’est du Suffolk couvrent également le traitement de neuf autres affections, des varices à l’insertion d’œillets pour l’oreille de colle chez les enfants. Cependant, un porte-parole a ajouté que les seuils n’étaient pas fixés dans la pierre ” et que les cliniciens étaient en mesure de prendre des décisions en fonction de la situation de chaque patient. La campagne devrait être considérée comme un droit humain. Une campagne soutenue par des politiciens, des stars de la pop et des leaders médicaux et religieux a été lancée la semaine dernière pour exhorter le monde à reconnaître la santé comme un droit humain sur un pied d’égalité. Le droit à un procès équitable ou à la liberté d’expression. 1Mary Robinson: si les dirigeants veulent s’attaquer à la pauvreté, ils doivent mettre la santé à l’ordre du jourCrédit: JOHN ALEX MAGUIRE / REX